右側毀損肺合并左側自發性氣胸一例

劉大勇 郝洪澤 楊睿

(大慶龍南醫院心胸外科(齊齊哈爾醫學院第五附屬醫院) 黑龍江大慶 163453)

現將我院2009年5月收治的1例右側毀損肺合并左側自發性氣胸介紹如下。

1 臨床資料

青年女患,36歲,既往肺結核病史20余年,5d前無明顯誘因出現左側胸悶,胸痛,呼吸困難,活動后加重,咳嗽咳痰,白色泡沫樣痰,量少,未與診治,3d前于我院行胸部CT示:左側自發性氣胸,陳舊性肺結核,右側毀損肺,縱隔右移,右側胸廓塌陷,今日來我院,急診以左側自發性氣胸收入院。病程中無發熱,無咯血,無乏力,無盜汗,無消瘦,飲食睡眠可,二便正常。查體:T:36.5℃,P:86次/min,R:28次/min,BP:120/75mmHg,一般狀態可,神清語明,呼吸急促,口唇輕度發紺,吸氣時可見鎖骨上窩,肋間隙,胸骨上窩凹陷,氣管右偏,右側胸廓塌陷,右側肋間隙變窄,左側肋間隙增寬,無壓痛,無皮下氣腫,左側叩診鼓音,左上肺叩診鼓音,雙側呼吸音減弱,可聞及濕啰音及痰鳴音。心尖搏動位于右鎖中線第五肋間內側1cm,心率86次/min,心律齊,無病理性雜音。腹軟,無壓痛,肝脾未及,雙下肢無浮腫。入院后檢查:血常規,血沉,肝功,腎功,離子,血糖均正常,痰結核菌檢查陰性,心電圖偶發房早,ST-T改變,II,III,AVF下移0.05mV。診斷:左側自發性氣胸,右側毀損肺,陳舊性肺結核。取左鎖中線第2肋間行胸腔閉式引流術,引出大量氣體。術后給予抗炎:生理鹽水100mL,頭孢尼西鈉1.0g,靜脈點滴。化痰:沐舒坦60mL,靜脈注射,地塞米松,糜蛋白酶,慶大霉素,沐舒坦,霧化治療。2d后病人呼吸困難明顯好轉,胸瓶內無氣體逸出,復查胸部CT無氣胸征象,鉗閉引流管24h,查胸透無氣胸征象,拔除胸腔閉式引流管。2d后患者無不適主訴,出院。如圖1，2所示。

2 討論

肺結核所導致的毀損肺左側多于右側,其解剖特點為左側支氣管比右側細長,且與氣管延長線形成40°夾角,其上方又有主動脈弓跨過,同時左肺內緣受左心室壓迫的影響,使左肺結核病變處引流不暢,壞死結核灶不易排出,病灶內結核桿菌大量繁殖,使病灶繼續惡化。加上抗結核治療不規范,結核病灶得不到有效控制,使部分病灶好轉、惡化交互存在,久而久之形成纖維干酪樣病變,造成大量肺泡組織毀損,形成毀損肺,需要外科手術行肺葉切除或者全肺切除。本例患者病變非常嚴重,近年比較少見。

此患者右側毀損肺多年,由于結核形成纖維條索牽拉及肺組織萎陷,導致右側胸廓塌陷,肋間隙變窄。縱隔右移,心臟氣管右移,降主動脈右移。左側代償性肺氣腫,易發生自發性氣胸,使得左肺右移,肋間隙增寬。

毀損肺的手術適應證為:(1)一側毀損肺,持續痰菌陽性,反復咯血或繼發感染的病例,應做全肺切除。(2)結核活動期,對側肺有浸潤性病變,暫不宣手術,應用抗結核藥物治療,病變穩定后再考慮是否手術。(3)關于有嚴重肺功能障礙的患者是否手術的問題,認為一側毀損肺患者的肺功能早巳被另一側肺功能代償,視具體情況而定。此患者痰菌陰性,病人肺功能極差,不適合手術,所以只能行胸腔閉式引流,解決左側自發性氣胸問題。

圖1

圖2