輕比重小劑量蛛網膜下腔-硬膜外聯合麻醉在下肢骨折老年患者手術中的應用

吳國勇

(湖南省常德市第二中醫院 湖南常德 415000)

蛛網膜下腔-硬膜外聯合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia,CSEA)簡稱腰-硬麻醉,兼有腰麻(spinal anaesthesia,SA)和硬膜外麻醉(epidural anaesthesia,EA)2種麻醉方法的優點,即具有局麻藥用量少、麻醉潛伏期短、麻醉時間不受限制、便于采用術后硬膜外鎮痛等優點。老年患者由于高齡而發生的全身性退變及重要器官貯備功能的明顯降低,于麻醉-手術期間容易發生重要功能,尤其是循環,呼吸功能方面的失代償狀態[1]。本文探討輕比重小劑量蛛網膜下腔-硬膜外聯合麻醉在下肢骨折老年患者手術中的應用安全性和麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院從2007年2月至2009年6月收治的行下肢骨折手術的老年患者54例,其中男21例,女33例,年齡62～81歲,體重17～76kg。其中骨粗隆間骨折內固定術14例,股骨干骨折內固定術13例,人工股骨頭置換術11例,脛骨骨折內固定術10例,腓骨骨折內固定術6例。術前合并高血壓12例,糖尿病5例,冠心病3例,慢性支氣管炎2例,術前均給予對癥治療。

1.2 麻醉方法

患者取側臥位,經L2～3或L3～4椎間隙行硬膜外穿刺,先用硬膜外針穿破黃韌帶達硬膜外間隙,再以腰麻針,經硬膜外針內刺破硬脊膜達蛛網膜下腔,見有腦脊液流出后,經腰麻針注入3%輕比重羅比卡因1～1.5mL,注藥時間20～30s,硬膜外頭端置管4cm,平臥位后,用針刺法測定藥麻阻滯范圍,術中收縮壓低于基礎值20%時,靜注麻黃堿10mg,HR低于55次/min時靜注阿托品0.25～0.5mg,術中監測平均動脈壓、心電圖、血氧飽和度,手術結束后行硬膜外自控鎮痛。

表1 麻醉后SBP、 DBP、HR和SPO2變化(±s)

表1 麻醉后SBP、 DBP、HR和SPO2變化(±s)

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1.3 統計學方法

所得數據輸入SPSS 13.0軟件包,組間比較用t檢驗,P<0.05為顯著性差異。

2 結果

腰麻給藥后2.5～5min出現麻醉,18min后麻醉平面固定,所有病例麻醉平面皆控制在T10以下。患者麻醉后5、10、15、20min的SBP、DBP較麻醉前略有下降,但比較無顯著差異(P>0.05),HR和SPO2較麻醉前略有升高,比較亦無顯著差異(P>0.05)。

3 討論

老年患者下肢骨折手術是常見手術,椎管內麻醉是常用的麻醉方法。但是全身麻醉對機體影響大,特別是呼吸系統并發癥多,應激反應強烈,不利于患者術后早期恢復[2]。腰麻具有局麻藥用量少、麻醉潛伏期短、麻醉作用充分、肌肉松弛好等優點,其缺點是對循環和呼吸影響較明顯,而老年人呼吸、心血管調節能力差,尤其合并心功能不全者,難以耐受循環的劇烈波動[3]。單純硬膜外麻醉由于可小劑量分次給藥,對循環的影響小,但由于麻醉誘導時間長,不能迅速鎮痛,使患者痛苦時間延長。小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯合麻醉充分發揮了腰麻和硬膜外麻醉的優點,克服了兩者的缺點,從兩者的穿刺點、局麻藥的種類、局麻藥用量、麻醉前和麻醉初期有效血容量的補充、連續用藥的時機等環節上加以周密考慮,具有局麻藥用量少,麻醉潛伏期短,麻醉作用確實,肌松完善,對呼吸、循環影響輕微,減少術中使用升壓藥、麻醉輔助用藥的機會,麻醉時間不受限制,減少麻醉后頭痛、惡心、嘔吐的發生串,便于采用術后硬膜外鎮痛等優點,而在臨床得以廣泛應用。

本組資料患者在麻醉后5、10、15、20min的SBP,DBP較麻醉前略有下降,HR和SPO2較麻醉前略有升高,但比較均無顯著差異(P>0.05)。表明小劑量輕比重羅比卡因應用于在老年患者下肢骨折手術時對循環及其他生命體征的影響較小。這是由于小劑量輕比重羅比卡因麻醉起效時間短、作用快,能減輕下肢骨折的疼痛,有效地抑制創傷性刺激向中樞的傳導,減輕了機體的應激反應[4]。腰-硬聯合麻醉安全和效果好的關鍵在于腰麻用藥量的掌握和適時補充硬膜外用藥[5]。本組資料表明,只要嚴格的術前評估和準備,采用低濃度、小劑量、輕比重腰麻藥可提供一個快速而有限的麻醉平面,減少了因麻醉平面過高而導致呼吸循環的劇烈改變。克服了老年人因肺組織退行性變,肺活量、肺順應性和彌散功能顯著降低,術中若麻醉平面過高,可增加低氧血癥的發生率[5]的不良反應。本組所有患者麻醉平面皆控制在T10以下,SPO2均>98%,表明低平面腰-硬聯合麻醉對于呼吸基本無影響。

小劑量、輕比重蛛網膜下腔-硬膜外聯合麻醉對行下肢手術的老年骨折患者是一種療效確切,安全可靠的麻醉方法。

[1]劉俊杰,趙俊.現代麻醉學[M].北京:人民衛生出版社,1997:852～853.

[2]李濤,崔愛學,劉曉甲.腰麻-硬膜外聯合麻醉在老年患者下肢手術中的應用[J].中外醫療,2009,25:47～48.

[3]張茹英.腰麻-硬膜外聯合麻醉在老年患者下肢手術中的應用[J].實用醫技雜志,2007,14(30):4181～4182.

[4]陳永喜.小劑量布比卡因腰麻-硬膜外聯合麻醉與硬膜外麻醉在老年患者下肢骨折手術中的應用[J].承德醫學院學報,2008,3(25):260～261.

[5]曾國平.腰麻-硬膜外麻醉在老年患者股骨頸骨折手術中的應用[J].臨床麻醉學雜志,2006,22:705.