淺議市場導向下公立醫院自我補償的實現

新疆財經大學 姜錫明 劉 婧

淺議市場導向下公立醫院自我補償的實現

新疆財經大學 姜錫明 劉 婧

2009年1月21日，國務院審議并原則通過了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《2009-2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》。4月6日國家新醫改方案正式公布，其核心在于明確醫療衛生事業的公益性，也就是讓公立醫院變成不賺錢的機構，以此來解決“看病貴”的問題。“看病貴”在最近幾年來已成為社會各界關注的焦點，目前學者們大多從政府補償的角度研究如何降低醫院的醫療服務價格。筆者認為，公立醫院作為營運主體，首先應該從自身出發，實施有效的成本控制措施，提高自我補償能力，在此基礎上政府才能對公立醫院進行合理、有效補償。而非營利組織市場導向理論的應用能夠促進公立醫院實現自我補償。

一、公立醫院實現自我補償的路徑分析

公立醫院的自我補償是維持其自身持續營運的重要基礎，與政府補助不同，自我補償主要通過擴大醫療服務收入和有效的成本控制來實現。為了清晰直觀地說明公立醫院應該如何進行自我補償，本文采用模型表達式進行分析。目前我國公立醫院的資金來源用Y表示，即Y=∑αi+∑βiXi+ε，其中∑αi=α1+α2+α3，∑βi=β1+β2，∑Xi=X1+X2。變量代表的含義：α1為財政補助，α2為銀行貸款，α3為學科建設經費；β1為藥品價格，β2為醫療服務價格；X1為藥品銷售量，X2為醫療服務量。公立醫院的資金支出用C表示，即C=∑μj+∑δjZj+η，其中∑μj=μ1+μ2+μ3，∑δj=δ1+δ2，∑Zj=Z1+Z2。變量代表的含義：μ1為醫療設備支出，μ2為其他固定資產支出，μ3為學科建設經費支出；δ1為藥品采購價格，δ2為醫務人員薪酬；Z1為藥品采購量，Z2為醫務人員數量。我國的現狀是Y≥C，最主要的原因是由于β1＞δ1。根據新醫改的要求，公立醫院應該逐步取消藥品加成收入，實現β1=δ1，這樣會導致Y＜C，即公立醫院收不抵支。由此可見，為實現公立醫院補償改革的最低目標Y=C，有效途徑有兩種：增加Y（資金來源），降低C（資金支出）。

本文立足于公立醫院自身，則Y`=β2*X2,C內容不變。由于醫療服務價格（β2）由政府制定，針對模型中的Y`與C,增加醫療服務數量（X2）、控制成本（C）是公立醫院實現自我補償的切入點。

二、市場導向下公立醫院實現自我補償的研究

（一）非營利組織市場導向理論 非營利組織市場導向理論是在保持非營利組織基本特征的前提下，通過在非營利組織內樹立一種組織文化和組織行為相互融合的營運理念，要求非營利組織順應市場環境的變化，尋求廣泛的理解和支持，在組織得到生存和發展的同時，以顧客、競爭者等為導向，并通過跨部門協調，提升非營利組織績效，更好地實現非營利組織的宗旨與目標。

（二）公立醫院市場導向與自我補償的理論分析 主要包括：

（1）公立醫院的市場導向。公立醫院的市場導向是非營利組織市場導向理論在公立醫院中的應用，它不是倡導公立醫院的市場化，更不是引導公立醫院去單純追逐利潤，而是指公立醫院以患者的滿意為中心，打造醫院的特色、優勢醫療服務項目，整合內部資源以提高醫院的內部運行管理效率，實現公立醫院的基本職能并體現公益性。

（2）公立醫院市場導向的應用。具體表現在：一是增加醫療服務數量。醫療服務數量的增加依賴于醫院滿足患者醫療服務需求的程度，市場導向優先考慮患者利益的理念使公立醫院把提高患者滿意度作為出發點，積極提升醫療服務質量和診療技術水平，促進公立醫院充分了解自身醫療服務在患者心目中的獨特價值，并預測患者需求可能發生的改變，從而增加了患者對本醫院的依賴性；同時醫院還要時刻關注其他醫院的服務如何影響患者的期望和偏好，根據其他醫院的優勢來分析自身的技術、服務與管理缺陷并予以改進，開展具有特色的醫療服務項目；醫院內不同職能部門所構成的價值鏈是創造患者價值的關鍵所在，引入市場導向理念的公立醫院會整合利用其內部的各種資源，各職能部門協調合作以保證患者需求信息、康復信息、其他醫院信息的流暢傳遞，部門之間良好溝通有效地調動了醫護人員的積極性使他們共同致力于滿足患者需要，從而達到增加醫療服務數量的目的。二是控制醫療服務成本。根據《醫療服務項目成本分攤測算辦法》的規定，公立醫院分為間接成本中心和直接成本中心。間接成本中心與直接產出醫療服務項目無關，本文將其列為固定成本；直接成本中心與直接產出醫療服務項目相聯系，故列為變動成本。對于固定成本，其總額在一定規模條件下不會發生變動，而單位固定成本=固定成本總額/就診量，由于市場導向可以提高醫療服務數量從而降低單位固定成本，使人均負擔的成本下降；變動成本=采購單價×單位消耗量，市場導向使得公立醫院采用集中招標、聯合采購等方式降低物資采購成本，在降低采購單價的同時利用信息系統把不同供應商的報價收集在一起，使整個醫院采購物資過程公開化、透明化、制度化，規避了采購過程中的“回扣”風險。借助計算機信息系統醫院根據科室診治病人的數量控制其物資需求計劃，要求各科室提供每個環節詳細的物資清單，將有效地避免在醫療服務過程中產生的物資浪費。醫院還可以設立專職部門對耗材科室進行監督，有效規避科室為單純降低醫用材料消耗量而忽視診療質量的現象。

（三）公立醫院市場導向與自我補償的實證分析 為了驗證上述理論分析是否在實務中可行，本文以新疆公立醫院為樣本，采用問卷調查的方法進行研究。問卷主要針對公立醫院市場導向、成本控制及自我補償的執行情況，參照MKTOR、MARKOR量表，結合公立醫院的自身特點進行設計，共計發放調查問卷240份，回收194份，其中有效問卷192份，問卷的回收率和有效回收率分別為80.83%、80%。問卷的效度KMO抽樣適度測定值為0.896＞0.7，Bartlett球形檢驗的值為4392.57，與之對應的P值為0.000，并且信度α值均大于0.6，通過檢驗。本文使用SPSS17.0統計軟件和外掛程序AMOS6.0對數據進行標準化路徑分析，為了對后期模型的修正做準備，本文首先構建圖1所示的路徑分析的飽和模型：

圖1 飽和路徑分析圖

分析結果發現病人導向到成本補償的未標準化的路徑系數為-0.012，與之對應的P值為0.918大于所選定的顯著性水平a=0.05；同時內部交流到成本補償的未標準化的路徑系數為0.020，與之對應的P值為0.807，也大于所選定的顯著性水平a=0.05，因此在接下來的分析中將這兩條路徑剔除。本文所得到的標準化后的路徑圖如圖2所示：

圖2 標準化路徑分析圖

由圖2可知，測算的系數均大于零，這表明市場導向理論的三個衡量維度：病人滿意、特色業務和內部資源整合對成本控制均具有正向的促進作用；成本控制同時對公立醫院的自我補償具有正向的推進作用；并且醫院根據特色業務來增加患者就診量可以提升其自我補償的能力，與理論分析一致。這些正向促進作用是否顯著，本文根據表1進行分析。

表1 市場導向理論對醫院成本控制和自我補償的回歸系數及模型擬合評價分析表

從表1中可以看出，市場導向理論的三個維度：病人滿意、特色業務和內部資源整合對成本控制的路徑系數分別為0.363、0.233、0.298，且P值均小于0.01通過了檢驗，都能夠顯著的促進醫院控制成本；同時成本控制對自我補償的路徑系數為0.306且P值小于0.01，表明成本控制對于自我補償的實現具有明顯正向推進作用；特色業務對醫院自我補償的路徑系數為0.236且P值等于0.03小于0.05，說明醫院通過打造特色服務項目來吸引患者就診可以有效提升醫院自我補償水平。實證結果印證了本文理論分析的思路，這證明公立醫院引入市場導向理論能夠增加醫療服務數量、控制成本，實現有效自我補償。

三、結論

本文從理論和實證兩個層面分析了公立醫院運用非營利組織市場導向理論進行自我補償的必要性和可行性。結果表明，非營利組織市場導向的應用能夠明顯促進公立醫院實現自我補償。公立醫院應重點提高病人滿意度、打造特色醫療服務項目、加強內部資源整合以實現醫療服務數量的增加和有效的成本控制，從而提高自我補償能力，為政府補償奠定基礎，緩解“看病貴”難題。

［1］溫忠麟、侯杰泰，馬什赫伯特：《結構方程模型檢驗：擬合指數與卡方準則》，《心理學報》2004年第2期。

［2］Narver,C.J.and Slater,S.F.,The effectof amarketorientation on businessprofitability[J].JournalofMarketing,1990,54:20—35.

［本文系2008年度新疆維吾爾自治區社科基金項目“新疆公立醫院醫療服務成本控制與補償研究”（編號：08BJJ015）的階段性研究成果］

（編輯 杜昌）