單病種醫療費用與醫保定額比較

劉月輝，關 兵，陶 琳，劉 杉，劉 微，王旭琴

（解放軍總醫院衛生經濟核算科，北京 100853）

單病種醫療費用與醫保定額比較

劉月輝，關 兵，陶 琳，劉 杉，劉 微，王旭琴

（解放軍總醫院衛生經濟核算科，北京 100853）

通過對單純性闌尾炎、子宮肌瘤摘除術、卵巢良性腫瘤手術及單純剖宮產4個病種的醫療費用與醫保定額費用進行比較分析，進一步了解影響醫療費用的有效因素。圍繞對平均住院日、藥品費用、麻醉費用等幾個影響因素分析，從而提出縮短平均住院日、合理用藥及降低麻醉費控制醫療費用，并提出加強醫院質量管理，進行成本控制，并制訂科學的臨床路徑，是降低醫療費用的有效方法。

單病種；醫保定額；影響因素；臨床路徑

實行新的以按病種病例價格為主要形式的定額付費制度是社會醫療保障制度的客觀要求[1]。按病種支付是在疾病分類基礎上制訂出的病種標準收費額[2]，其特點是醫療機構的收入僅與每個病例及其診斷有關，而與醫療機構治療該病例所花費的實際成本無直接關系。醫療機構診治患者時是否盈利及盈利多少，取決于病種標準費用與患者實際住院費用的差額。所以在現行醫保政策下，醫院作為醫改政策的直接執行者，控制成本、降低費用，在保證醫療質量的同時，降低病種費用是醫院在競爭日益激烈的大環境中生存與發展的可行策略。

1 4個病種醫療費用現狀

1.1 數據來源

從我院HIS系統隨機抽取2006～2008年單純性闌尾炎，子宮肌瘤開腹手術、腹腔鏡手術、宮腔鏡手術，卵巢良性腫瘤腹腔鏡手術，單純剖宮產4個病種共166份病歷進行費用分析。并按費用構成藥品費、檢驗費、手術費、麻醉費5個項目進行歸類，根據費用產生時間將費用按術前、術中、術后分別統計。利用Excel進行數據分析。

1.2 醫療費用情況

見表1。數據統計顯示，4個病種均發生費用超出現醫保規定定額，且盈負參差不齊。其中，子宮肌瘤開腹手術均費用超出醫保定額最高，例均超出4 067元，定額差比為86%；子宮肌瘤宮腔鏡手術例均費用與醫保定額趨于接近，超出醫保定額404元，定額差比為7%。按醫保單病種定額結算管理規定，超出定額部分由醫院承擔，依目前結算情況，在不考慮實際成本的情況下，醫院則處于賠付狀態。

表1 4個病種結算情況

2 費用分析

2.1 費用構成

見表 2。

從費用構成數據來看，手術費與麻醉費用及臨床使用藥品費用占費用的主要部分，其中，單純性闌尾炎手術費占總費用的20.2%，麻醉費占10.8%，臨床使用藥品費為40.8%。剖宮產術手術室費用占總費用的38.1%，麻醉費占總費用的26.3%，而臨床使用抗生素較少，只有5.3%。子宮肌瘤開腹手術中手術室費用占25.0%，麻醉費占16.0%，臨床使用藥品費為25.0%。子宮肌瘤腹腔鏡手術中手術費占35.4%，麻醉費占24.0%，臨床使用藥品費為14.0%。卵巢良性腫瘤腹腔鏡手術手術費占32.4%，麻醉費為24.3%，臨床使用藥品費用比例為20.0%。可見手術費用、麻醉費用、臨床使用藥品費用是影響費用的主要因素。

表2 醫療費用分類

2.1.1 臨床使用藥品 從費用結構上看，臨床使用藥品費用比重明顯過高，是超出醫保定額的主要原因。主要是使用抗菌藥物的起點過高、不必要地聯用多種抗菌藥物、手術支持或輔助用藥的指征掌握不嚴等。目前，臨床可供選擇的抗菌藥物種類繁多，價格可相差數倍甚至十幾倍，選擇不同的抗菌藥物直接決定了藥品費用的高低，影響藥品費用的另一個重要因素是手術支持或輔助藥物的用量[3]。因此醫院在保證醫療質量的前提下，應降低藥品費用比重，合理用藥，避免新、特、貴藥品的廣泛應用；防止濫用抗生素，包括預防性用藥。

2.1.2 麻醉費用 見表3。

表3 4個病種麻醉費用比較

從數據分析中可見，相同病種麻醉費用相差懸殊，如子宮肌瘤腹腔鏡手術最高麻醉費用為4 651.80元，而最低麻醉費用為307.46元，相差極大。所以在保證醫療質量安全的情況下，合理選擇麻醉方式及合理使用麻醉藥品是控制費用最直接的辦法。

4 個病種的麻醉藥品費用見表4。

從表4中發現，麻醉藥品的使用嚴重影響麻醉費用的高低，其中，子宮肌瘤腹腔鏡手術中麻醉藥品最高，占麻醉費用的61.7%，占總藥品費用的35.2%；單純性闌尾炎麻醉藥品最低，占麻醉費用的23.1%，占總藥品費用的5.6%。可見在藥品比例偏高的情況下，在臨床有效控制抗生素使用的同時，控制麻醉藥品使用是降低費用的直接途徑。因此，醫院要加強非臨床科室藥品使用管理，在保證手術安全的情況下，以患者及醫院的經濟利益為出發點，做到使用麻醉藥品經濟合理。

表4 4個病種的麻醉藥品費用

2.2 平均住院日

見表5。

表5 住院日與費用

從4個病種平均住院日情況來看，子宮肌瘤和卵巢良性腫瘤兩個病種住院時間較長，平均住院日分別為12.0 d和6.0 d；術前住院日最長的為子宮肌瘤開腹手術，時間為7.0 d，最短的為單純性闌尾炎手術，時間為1.0 d。

影響住院費用的最主要因素在于患者的住院天數，許多因素對住院費用的影響也都是通過住院天數間接產生的，住院天數的增加直接導致床位費、診療費、護理費、陪伴費等每日基礎費用的增加。因此，縮短患者的住院天數已成為有效控制醫療費用增長的一個重要手段。極早準確地診斷、合理地治療、減少手術患者術前住院日等都能有效地降低患者住院日，在客觀上降低患者住院費用。

3 有效控制費用的途徑

3.1 合理制訂單病種費用標準是保證單病種有效實施的長效辦法

在制訂單病種住院費用標準時，醫保部門要根據不同的病種、住院天數、療效、醫院等級因素來制訂，才能體現單病種費用標準的科學性、完整性和準確性，使單病種住院費用的標準更趨于合理，有助于醫療保險制度的全面有效實施。定額標準是單病種定額付費的關鍵，如果定得過高，固然考慮到了醫療機構的利益和積極性，但對費用難以起到制約作用，有悖于單病種定額付費惠民的根本目的；反之，定額定得過低，醫療機構無利可圖，就以推委患者或附加診斷來避開單病種，使單病種在醫院執行受到阻礙。

3.2 醫院加強內涵建設，制訂單病種管理規范是保證單病種順利開展的有效機制

建立全院醫護人員單病種費用意識，從源頭上控制醫生的“筆”，減少個別醫生開“大處方”的現象，在整個住院診治過程中為患者精打細算，減少不必要的衛生服務，并對超過醫保定額的科室和相應醫生給予經濟上的處罰。對同病種下的人均藥品費用和人均檢查費用加以限制，依據醫保定額實行分科定比的方法控制費用，對超出和低于定額的給予獎罰政策，激勵科室合理醫療，合理診治，增強成本意識，減少人員、設備、技術的無效投入和誘導性消費以減緩患者費用，增強醫院競爭力，從而達到有效控制醫療費用快速上漲的目的。

3.3 制訂基于成本核算的科學合理的臨床路徑是醫院生存之本

當一種疾病被確定了一個付費標準后，醫院要想獲得更多利潤，就必須考慮如何在保證醫療質量的情況下降低成本。以臨床路徑為基礎的單病種成本核算是實施單病種付費的基礎，它不僅為制訂付費標準提供依據，同時它也是衡量醫院管理水平的有效工具，以其為基準，才能夠使醫院管理者心中有數，實現良好的經濟效益和社會效益，保證醫院可持續發展[4]。所以需要醫院根據衛生部制訂的《病種質量控制標準》制訂標準的臨床路徑[5]。依據政府現行醫療項目收費價格、藥品價格和不同臨床路徑下需要提供的醫療項目和藥品項目核算該病種、該路徑的最高收費額度。對該病種、該臨床路徑需要提供的醫療項目和藥品項目，測算其固定成本和不同服務量條件下的變動成本總額。在此基礎上確定對該病種、該臨床路徑的最低支付額度，從而規范醫療行為，努力降低藥品收入在業務收入中的比例，提高醫療業務收入的含金量，建立合理的醫療費用結構，指導科室規范醫療，并達到控制費用的目的。

[1]崔爽,韓成祿.試述實行按病種病例收費醫療服務價格模式的必要性[J].中國衛生經濟,2004,12(23):55-56.

[2]吳愛平,龔幼龍.醫療保險制度改革對醫院的影響[J].東南國防醫藥,2003,5(3):213-215.

[3]劉皈陽,郭代紅,尹紅,等.急性闌尾炎手術患者住院費用與醫保支付費用的比較[J].中國醫院藥學雜志,2007,4(27):532-534.

[4]于愛東,朱志忠,于世鵬,等.我院單病種成本測算的具體做法[J].中國衛生質量管理,2006,13(1):43-44.

[5]徐長妍,于雙成,遲寶榮.單病種限額付費挑戰醫院管理模式[J].中國醫院管理,2007,27(7):6-7.

The com parison of the quota settlement of the hospitalization fees in the basicmedical insurance and the actual costs of single disease

LIUYuehui,GUANBing,TAOLin,LIUShan,LIUWei,WANGXuqin
(Department of Health Economics,PLA General Hospital,Beijing 100853,China)

In order to explore the factors which influence the hospitalization fees,quota settlement of the hospitalization fees in the basicmedical insurance and the actual costs of simple appendicitis,extirpation of hysteromyoma,ovarian benign tumor hysterectomy and caesarean section were compared.Results showed that the average period of hospitalization,the cost ofmedicine and the cost of anaesthesiamainly affected the cost of hospitalization.Reducing average period of hospitalization,utilizingmedicine rationally and reducing the cost of anaesthesia would reduce the cost of hospitalization.Enhancing the qualitymanagement of hospital,controlling the costs and making scientific clinical pathway are effectivemethods for reducingmedical costs.

Single disease;Quota settlement of the hospitalization fees in the basicmedical insurance;Influencing factor;Clinical pathway

F840.684

B

1673-7210（2011）02（c）-109-03

劉月輝（1973-），女，本科，主管技師，從事醫療質量管理研究。

2010-12-20）