徐銘軍：手術室內的幕后英雄

文圖/《中國當代醫(yī)藥》記者 馬 雙

徐銘軍：手術室內的幕后英雄

文圖/《中國當代醫(yī)藥》記者 馬 雙

“麻醉”一詞，往往和“風險”同時出現。作為麻醉醫(yī)師，除了要掌握麻醉各方面的技術，圍術期還要維持患者的生理機能和糾正病理狀況。麻醉和患者的生命安全息息相關，是一個高風險、高技術的學科。然而，麻醉醫(yī)師并沒有臨床手術醫(yī)生的光鮮亮麗，在一個個成功的手術背后，麻醉醫(yī)師默默無聞地堅守在手術臺前，為患者的生命保駕護航。

近日，記者約訪了首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院麻醉科主任徐銘軍教授。徐銘軍教授始終致力于產科麻醉的潛心研究，大力倡導分娩鎮(zhèn)痛，推崇文明產科，給孕產婦以人文關懷。至今，北京婦產醫(yī)院年分娩鎮(zhèn)痛逾千例，約占自然分娩的30%，產婦滿意率達100%。徐銘軍教授帶領的麻醉科團隊對每一例手術都盡職盡責，把病人的生命安全放在第一位，極大地保證了手術的圓滿完成，贏得了廣大患者和手術醫(yī)生的高度信任。

麻醉醫(yī)學：一個高風險的學科

麻醉是一項高風險的技術，麻醉安全問題始終是麻醉學科的頭等大事。徐銘軍教授說：“我們有句話叫：手術有大小之差異，麻醉無大小之區(qū)別，只有小手術沒有小麻醉。手術再小，麻醉承擔的風險也是一樣的，其危險性和意外情況發(fā)生的概率都是存在的。”隨著醫(yī)學的發(fā)展，外科手術學的進步，在攻克一個個高技術、高水平的手術難題的同時，也給麻醉醫(yī)學也帶來了沖擊和影響。比如高齡病人做手術，八九十歲的老年人骨折，治療有兩種方案：一種是保守治療，一種是手術治療。現在人們不斷地追求更好的生活質量，因為手術治療恢復比較快，對病人行走、運動的影響更小，病人往往采取手術治療，這樣就給麻醉出了難題。為高齡的人做手術，病人本身往往合并多種疾病，而在手術中又有隨時并發(fā)各種疾病的可能，其風險是相當大的。過去這種情況很少，現在由于醫(yī)學的發(fā)展，很多過去認為做不了的手術，現在都可以做，這就出現了一種矛盾的狀態(tài)——病人的全身情況越來越差，但是手術卻越來越大。徐銘軍教授說：“麻醉醫(yī)生為各種手術保駕護航，手術是著眼局部，脊柱手術或開顱手術等無論難度多大，只是局部嫻熟的操作，但是麻醉卻是負責全身的管理和生理機能的維護，尤其是圍術期，需處理各種危急重癥的發(fā)生。比如，手術所導致的大出血，需要麻醉醫(yī)生去處理和搶救，這關系著病人的生命安全，所以說麻醉是一個高風險的學科。”

徐銘軍在上大學時就喜歡手術學。剛畢業(yè)時，他的意愿是進婦產科，但是因為當時只能選擇 “輔助科室”，所以他選擇了與手術相關的麻醉科。一開始選擇麻醉是被動的，但是隨著對麻醉的接觸，徐銘軍漸漸發(fā)現了麻醉醫(yī)學的樂趣和它的奧秘，并由此開始了麻醉醫(yī)學的探索之路。徐銘軍教授說：“進入臨床，我漸漸覺得麻醉這一學科做起來還是很有意思、很有味道的。手術刀子一劃，病人一點兒都不疼，覺得麻醉很奇妙，但是如果麻醉沒做好，病人就太痛苦了。”徐銘軍對麻醉有了一個粗淺的認識后，隨著臨床經驗的積累，徐銘軍教授愈發(fā)領悟到了麻醉的深奧，他意識到麻醉不是簡單的讓病人不痛，更多的是維持病人生命的底線，維持生理的機能和內環(huán)境，甚至還要糾正病理生理的變化。“比如為休克病人做手術，不但要麻醉，還要糾正休克，維持生理機能等等，所以麻醉不是‘打一針就不疼了’那樣簡單的事兒，而是作為麻醉醫(yī)生最基本的要求，更重要的是維持病人的生命體征，糾正生理的失衡。”徐銘軍教授說。

產科麻醉，挑戰(zhàn)高風險

產科麻醉關系到母體和胎兒的安全，風險相對更大。產科與麻醉之所以有很多永恒的熱點話題，是因為產科與麻醉有其獨特之處。一方面是由于妊娠婦女機體發(fā)生一系列生理變化，各器官功能發(fā)生相應各種不同的改變，因此，必須針對這些改變研究麻醉的處理措施。既要保證母子安全，又要滿足手術要求。麻醉醫(yī)師應非常熟悉所有麻醉藥對母體與胎兒的影響。另一方面，產科多是危急重癥手術，手術分娩過程中并存疾病易于惡化而威脅母子安全。作為麻醉科醫(yī)師，除了要掌握麻醉方面的專業(yè)知識和技能，還應該掌握孕婦妊娠期的生理改變、病理產科以及麻醉方法和藥物對母體、胎兒的影響等方面的知識，積極預防，盡最大所能保障母嬰的安全。包括對新生兒的復蘇準備工作，確保麻醉方法簡單、安全。

徐銘軍教授說；“麻醉是高風險學科，產科也是高風險學科，一個高風險的產科加一個高風險的麻醉，可想而知，產科麻醉的風險是相當大的。就高危妊娠的麻醉處理而言，麻醉本身的選擇也是有一些困惑的，比如HELLP綜合征，是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發(fā)癥，以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點，常危及母兒生命。像這樣的病人到底該選擇什么麻醉方案，對麻醉醫(yī)師是比較大的挑戰(zhàn)。很多高危妊娠病人是血小板減少的，血小板減少后到底還能不能做椎管內麻醉，需要有一個綜合評價，而且高危妊娠可以并發(fā)多種疾病，比如心衰、肺水腫。首先要糾正這些疾病，才能實施麻醉處理。”

產科麻醉的高風險主要是產科病人病情復雜，比如重度子癇前期病人血壓高、重度脂肪肝，肝功能遭到很大破壞、臍帶脫垂、羊水栓塞等。產科出現的都是比較兇猛、急驟的癥狀。要降低產科麻醉的風險，主要還是在管理方面。徐銘軍教授建議，應該在急診科、產科、產房、麻醉科之間建立一個綠色通道。如臍帶脫垂病人，第一時間通知麻醉科，麻醉醫(yī)師就能夠提前做準備。病人一入手術室，麻醉措施馬上就跟上去。如果沒有這個綠色通道，進入手術室后麻醉醫(yī)師才知道病情，病人就得不到很好的麻醉支持。臨時準備，臨時抽藥、配藥、裝泵往往來不及。因為這些病人病情都是比較兇險的，來不及準備就只能局麻做手術。全身麻醉主要的時間是在準備上，麻醉的實施是很快的，如果能夠提前準備，病人是可以進行全麻的。徐銘軍教授說：“產科麻醉的風險防范，就是要建立這樣一個流程，使相關科室有危重病人后馬上通知其他科室，我們就可以提前準備，節(jié)省時間。其發(fā)展趨勢是多學科的協(xié)作，這是最重要的。高危產科靠一個科室單打獨斗，不能收到最好的結果。只有各科室相互聯(lián)合協(xié)調，發(fā)揮各自技術優(yōu)勢，相互銜接，才能最大程度地降低高危產科的風險。”

“對于危重病人選擇全身麻醉，這方面我們也在進行臨床觀察。比如重度子癇前期麻醉和液體治療對血流動力學影響的觀察，病人血壓非常高，水腫嚴重，一般臨床上往往限制輸液，但是從病理生理變化來看，這樣的病人血管收縮，血漿膠體滲透壓低，組織間隙水腫，血液濃縮，血容量是相對不足的，應該給予適當的液體治療，但往往因為水腫、高血壓，導致臨床醫(yī)生不敢輸液。”徐銘軍教授還介紹說，他正在做產科危重病人的液體治療的研究和觀察，通過采用比較先進的儀器檢測危重病人圍術期血流動力學的變化，以更好地指導液體治療。妊娠高血壓的液體治療在臨床應用已有兩三年，他邊摸索邊應用，收到了很好的效果。

徐銘軍教授倡導的最小有效劑量腰麻進行剖宮產手術已經被全國許多醫(yī)院所認可并應用于臨床，過去用藥劑量大，對產婦的生理和循環(huán)干擾比較大，現在用最小安全有效劑量進行手術，這樣既能滿足手術的要求——無痛、肌松，也使病人整個圍術期保持比較平穩(wěn)的生理狀態(tài)。過去麻醉后病人血壓忽高忽低，甚至出現仰臥位低血壓綜合征，病人出現低血壓、惡心、嘔吐等不良反應，現在用小劑量進行腰麻，病人圍術期能夠保持平穩(wěn)的生理狀態(tài)，大大減少了不良反應的發(fā)生。

分娩鎮(zhèn)痛，是產婦和胎兒的權利

產痛是自人類出現即伴隨的母親的痛苦。減輕或消除產痛是近百年來醫(yī)學領域不斷探索的目標。據記者了解，在醫(yī)學疼痛指數中，產痛僅次于燒灼傷痛而位居第二。產痛可導致產婦情緒緊張、焦慮、進食減少，宮縮乏力，進而引起產程延長；產婦過度通氣、耗氧量增加，引起胎兒低氧血癥和酸中毒；產婦腎上腺素升高、抑制子宮收縮、導致產程延長、子宮動脈收縮性胎兒窘迫等。第十屆世界疼痛醫(yī)學大會明確將疼痛列為體溫、血壓、脈搏、呼吸之后的“第五大生命體征”。疼痛問題已引起世界范圍的關注。產痛已經成為疼痛治療的重要組成部分。1995年世界衛(wèi)生組織 （WHO）即確定了2015年“人人享受生殖健康”的全球共同奮斗目標，提出“分娩鎮(zhèn)痛，人人有權享受”的口號。從提高圍生醫(yī)學質量而言，分娩鎮(zhèn)痛勢在必行。分娩鎮(zhèn)痛的方法有：精神預防鎮(zhèn)痛法，針刺鎮(zhèn)痛法，藥物鎮(zhèn)痛法，麻醉鎮(zhèn)痛法。1979年Revil在首屆歐洲產科會議上，確認硬膜外阻滯是產科止痛最有效的方法。毋庸置疑，在林林總總的十多種方法中，只有椎管內阻滯才能達到真正意義的全程鎮(zhèn)痛或無痛，其他各種方法只能是部分時間、某種程度上的緩解疼痛，無法滿足產婦的全部要求。目前國內外采用的基本上都是硬膜外自控鎮(zhèn)痛（patient controlled Epidural analgesia，PCEA）。

據徐銘軍教授介紹，分娩鎮(zhèn)痛是該院麻醉科的重點發(fā)展方向之一。從成立分娩鎮(zhèn)痛研究小組至今，已獲得了多項科研基金的資助，做了大量的研究，近5年發(fā)表分娩鎮(zhèn)痛相關論文17篇。徐銘軍教授是世界疼痛醫(yī)師協(xié)會中國分會分娩鎮(zhèn)痛專業(yè)委員會主任委員，他大力倡導分娩鎮(zhèn)痛，希望將分娩鎮(zhèn)痛在中國推動起來。徐銘軍教授說；“分娩鎮(zhèn)痛在中國的普及存在兩方面因素：一方面是技術因素，另一方面是人們的意識因素。歐美發(fā)達國家分娩鎮(zhèn)痛率＞85%，我國還不足1%，差距很大。”因此，徐銘軍教授計劃在全國系統(tǒng)調查分娩鎮(zhèn)痛率，分析分娩鎮(zhèn)痛的影響因素，以有針對性地進行推廣工作。徐銘軍教授計劃2011年在全國開展“康樂分娩全國行”活動，組織講師團將分娩鎮(zhèn)痛理念和技術在全國各地推廣，控制剖宮產率居高不下的現狀。有些產婦分娩條件很好，就是怕疼痛才選擇剖宮產，這已成為公共衛(wèi)生問題。徐銘軍教授希望通過普及分娩鎮(zhèn)痛來降低剖宮產率。

徐銘軍教授于2003年赴法國儒勒·凡爾納大學婦產中心醫(yī)院學習分娩鎮(zhèn)痛，他說：“最大的收獲是理念的改變。現在看來，分娩鎮(zhèn)痛非技術因素是阻礙分娩鎮(zhèn)痛開展最主要的因素。在法國，幾乎每個產婦都享受到了分娩鎮(zhèn)痛，首先是他們的產科和麻醉醫(yī)生的理念是 ‘分娩鎮(zhèn)痛是產婦和胎兒的權利，醫(yī)生沒有權力不給產婦實施鎮(zhèn)痛’，這和我國的剖宮產一定要麻醉的道理是一樣的。在國內，大家都接受了做手術要麻醉，但是對于正常分娩就沒有這個概念，我國的產科醫(yī)生和護士包括麻醉醫(yī)生，對分娩鎮(zhèn)痛的認可程度還存在一定差異。”所以，近兩年徐銘軍教授一直致力于分娩鎮(zhèn)痛觀念的普及，在技術層面上，徐銘軍教授連續(xù)舉辦了4屆國家級繼續(xù)教育項目“全國婦產科麻醉與分娩鎮(zhèn)痛學習班”，2010年6月邀請13位美國專家，包括麻醉醫(yī)生、產科醫(yī)生、助產士，共同舉辦了 “2010年全國高危產科麻醉與分娩鎮(zhèn)痛學習班暨首醫(yī)—美國西北大學分娩鎮(zhèn)痛研討周”，從各方面對分娩鎮(zhèn)痛進行研討。徐銘軍教授說：“學習班每年都要辦，這樣可以帶動其他城市將分娩鎮(zhèn)痛開展起來。”

“分娩鎮(zhèn)痛技術現在國內和國外是相差不大的，更大的差異就是理念上的差距。實際上，分娩鎮(zhèn)痛要考慮的因素是多方面的，宮縮、產程、產力、母體的安全、對胎兒的影響等，在這些方面確實有很多爭議，但是有一點是可以肯定的，即分娩鎮(zhèn)痛對母親和胎兒是安全可靠的，分娩鎮(zhèn)痛的手段和剖宮產麻醉是類似的。分娩鎮(zhèn)痛的給藥量是椎管內麻醉的1/10。大家都認為剖宮產麻醉是安全的，而分娩鎮(zhèn)痛實際上是更安全的。國內和國外在理念上差異很大，國外是關注疼痛，相對于宮縮、產程、產力、胎兒，國外認為疼痛是最值得關注的；但是國內則認為疼痛是可以忍受的，它不是最重要的，而分娩的過程、結局才是最主要的。國內也認可鎮(zhèn)痛對產婦是有益的，但不能絲毫影響分娩過程，實際上這是很難做到的。我們現在正在申請課題，用新的技術手段進行分娩鎮(zhèn)痛，以最小影響分娩的過程，用更新更好的技術去開展分娩鎮(zhèn)痛。”徐銘軍教授說。

徐銘軍教授最后說：“我選擇麻醉并不后悔，雖然麻醉醫(yī)師不像其他的手術醫(yī)生直接接觸病人，容易被病人記住，贏得病人的感激，麻醉后病人是失去意識的狀態(tài)，家屬也接觸不到你，相對來說是比較隔絕的，很少受到病人及家屬的關注。但當醫(yī)生就要踏踏實實，為病人謀利益，而不是為了個人名利。”徐銘軍教授就是用這種勤勤懇懇、踏踏實實的工作態(tài)度，默默無聞地堅守在手術臺前，締造著手術室內一個個精彩絕倫的生命之歌！

專家簡介

徐銘軍，男，碩士研究生導師，教授，主任醫(yī)師，首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院麻醉科主任。北京醫(yī)學會麻醉專業(yè)委員會委員，首都醫(yī)科大學麻醉學系委員，世界疼痛醫(yī)師協(xié)會中國分會常委，北京醫(yī)師協(xié)會麻醉學專業(yè)專家委員會委員，世界疼痛醫(yī)師協(xié)會中國分會分娩鎮(zhèn)痛專業(yè)委員會主任委員，中華醫(yī)學會麻醉學分會青年委員，美國和歐洲麻醉醫(yī)師協(xié)會會員。專業(yè)特長：產科麻醉、分娩鎮(zhèn)痛、婦科腔鏡手術的麻醉、門診無痛技術。徐銘軍于2003年赴法國儒勒·凡爾納大學婦產中心醫(yī)院學習分娩鎮(zhèn)痛，對高危妊娠的麻醉處理和分娩鎮(zhèn)痛有豐富的經驗和獨到的見解。近年來徐銘軍在專業(yè)核心期刊發(fā)表文章30余篇，參與6部專業(yè)書籍的編寫和8部書籍的翻譯。參加了《中華圍產醫(yī)學》等專業(yè)書籍的編寫，正在主編撰寫《婦產科麻醉學》，主持完成了多項產科麻醉和分娩鎮(zhèn)痛的科研項目，獲得國家專利兩項。