55例社區獲得性肺隱球菌病病例分析

王琴，劉莉，范碧君，李華茵，白春學，宋元林，何禮賢

復旦大學附屬中山醫院呼吸內科，上海 200032

新生隱球菌(Cryptococcusneoformans)是一種腐生型有厚莢膜的非菌絲體酵母，普遍存在于自然界中，最常見于鳥禽類糞便、土壤或腐爛樹木。吸入含隱球菌的氣溶膠是人體最重要的感染途徑。由于該病原體具有親中樞神經系統的特性，所以隱球菌腦膜炎為其最常見的感染類型，肺部感染次之，也可表現為骨髓、皮膚黏膜和其他臟器受侵犯。隱球菌感染最常見于免疫受損﹝如獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)、實體器官移植、血液系統惡性腫瘤等﹞宿主[1]。近年來，發生于免疫正常宿主的隱球菌感染報道不斷增多。本文報道了復旦大學附屬中山醫院于2003年1月～2009年12月確診和臨床診斷的55例社區獲得性肺隱球菌病例，旨在提高臨床醫師對該病的診治水平。

1 材料和方法

1.1 研究對象

收集我院2003年1月～2009年12月確診和臨床診斷為肺隱球菌病住院患者55例，參照歐洲癌癥研究與治療組織(European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC)/真菌病研究組(Mycoses Study Group，MSG)的標準[2]，制訂如下入選標準。確診病例：依據組織病理學檢查和病灶內膿液穿刺標本的病原學涂片和培養，通常取無菌部位，如經皮肺組織穿刺的活檢標本等涂片，培養陽性；疑診病例：符合1項宿主因素(原發者可無宿主因素)或肺部感染的2項次要臨床特征及1項微生物學檢查結果。

1.2 臨床資料

收集患者的基本資料，如年齡、性別；實驗室檢查數據，如血常規、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、超敏C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hsCRP)、隱球菌乳膠凝集試驗 (latex agglutination test)、真菌培養；影像學資料，治療及療效等。

1.3 統計學方法

用SPSS13.0分析軟件對資料進行統計分析，正態分布資料以mean±SD表示，非正態分布資料以中位數表示。

2 結果

2.1 一般資料

2.2 臨床表現

21例(38.2%)無癥狀，因體檢發現肺部陰影而就診。34例(61.8%)患者伴有以下癥狀：咳嗽28例(50.9%)，其中干咳11例、伴咳痰17例(咳黃膿痰3例、白黏痰13例、痰中帶血1例)；活動后胸悶、氣急8例(14.5%)；胸痛9例(16.4%)；發熱12例(21.8%)，其中3例患者伴盜汗，無畏寒。肺部體征不明顯，僅3例發現肺部濕啰音，1例伴呼吸音低。

2.3 實驗室檢查

外周血白細胞：白細胞計數平均為(7.29±3.03)×109/L(4.20×109～17.10×109)，中性粒細胞百分比平均為65.4%±9.5%(49.4%～79.9%)。18例患者行ESR測定，其中升高12例(66.7%，28～120 mm/h)。12例患者行hsCRP測定，其中升高8例(66.7%，4.1～111.2 mg/L)。所有患者人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)抗體均陰性。

2.4 影像學表現

共51例患者行胸部計算機斷層掃描(computed tomography，CT)，主要表現見表1。

2.5 微生物學、血清學及病理學表現

47例患者接受病理檢查，其中42例(89.4%)表現為肉芽腫性病變，21例(44.7%)為多核巨細胞胞質內、外可見散在或成群的真菌孢子。35例(74.5%)患者行特殊染色檢查。其中過碘酸-雪夫(periodic acid-Schiff，PAS)染色胞壁呈紅色，陽性率為88.5%；Grocott六胺銀(Grocott-Gomori’smethenamine silver，GMS)染色胞壁呈銀黑色，陽性率為88.5%。2例行黏液卡紅(mucicarmine，MC)染色檢查，但均為陰性。15例患者行痰真菌培養，1例陽性。13例患者行纖維支氣管鏡+經氣管鏡透壁肺活檢(transbronchial lung biopsy，TBLB)檢查，2例吸出物真菌培養見新生隱球菌。10例患者行活檢組織培養，4例見新生隱球菌。25例患者行隱球菌乳膠凝集試驗檢查，陽性率100%，其中5例患者抗原效價>1∶1 280，其余均≤1∶640；治療后15例復查，抗原效價均有不同程度下降或轉陰。

表1 51例肺隱球菌病患者的主要胸部CT表現

Tab.1 Chest CT findings in 51 patients with pulmonary cryptococcosis

Nodules and/or masses SolitaryMultipleConsolidation and/or bronchopneumoniaMixed patternPleural thickeningPleural effusionMediastinal lymph node enlargementCase16111681618Percentage (%)31.421.631.415.731.42.015.7

2.6 治療

21例(38.2%)患者的初始治療為手術切除病灶。其中10例序貫使用抗真菌藥物，9例術后應用氟康唑(200 mg/d，2～4周)，1例應用伊曲康唑(400 mg/d 2 d，200 mg/d 12 d)，隨訪均無新發病灶。26例(47.3%)患者以氟康唑(200～400 mg/d，3～6個月)為初始治療。其中22例病灶吸收癥狀好轉，抗原效價下降或轉陰；另4例療效不佳而換藥治療。5例(9.1%)患者以伊曲康唑(400 mg/d 2 d，200 mg/d 12 d)為初始治療，出院后應用伊曲康唑口服溶液(200 mg/d，1～3個月)。2例(3.6%)患者以兩性霉素B為初始治療，癥狀好轉，病灶縮小。1例患者聯合氟康唑和兩性霉素B脂質體治療，1個月后病灶無吸收，行胸外科手術切除病灶。

3 討論

肺隱球菌病是由新生隱球菌引起的一種亞急性或慢性肺部真菌感染性疾病。在整個肺部侵襲性真菌病變中，其發病率僅次于肺曲霉病，占20%左右[3]。隱球菌感染的臨床和影像學表現與宿主免疫功能狀態有關。正常人吸入隱球菌后可引起肺內感染，但癥狀多較輕微，有自愈傾向。免疫功能受損患者吸入隱球菌后在肺內形成病灶，且可血行播散至全身，多侵犯中樞神經系統，癥狀重，預后差。最常見的宿主就是HIV感染患者，其他為血液系統惡性腫瘤、實體器官移植、造血干細胞移植患者等。近年來，關于免疫正常宿主肺隱球菌感染的報道越來越多。我院診斷的55例肺隱球菌病中，2003年4例、2004年6例、2005年5例、2006年9例、2007年14例、2008年11例、2009年6例，呈上升趨勢。69.1%患者無基礎疾病或易感因素，所有患者HIV抗體均陰性，僅1例患者有鴿子接觸史，說明肺隱球菌病在免疫力正常或基本正常的普通人群中亦可發病。

在免疫正常或基本正常的人群中出現的肺隱球菌病癥狀多較輕微。本組病例中，38.2%患者無癥狀，61.8%患者具有以下癥狀，如咳嗽、咳痰，活動后胸悶、氣急，胸痛，發熱。癥狀多較輕微，病情穩定。所有患者均無頭痛、嘔吐等不適，與文獻報道一致[4]。

Song等總結23例非AIDS肺隱球菌病患者的胸部CT和正電子發射斷層顯像/CT(positron emission tomography/CT，PET/CT)，發現最常見的影像學表現是多發結節，其他較常見的表現有單發結節、滲出實變、單發團塊陰影等。PET/CT發現大部分病灶的葡萄糖代謝率增高，酷似腫瘤[5]。Chang等通過比較13例免疫正常宿主和16例免疫抑制宿主肺隱球菌病的影像學表現發現，兩組人群最常見的影像學表現都是單發和(或)多發結節，但免疫抑制宿主多伴有空洞，網格狀陰影僅見于免疫抑制宿主，胸腔積液更多見于免疫抑制宿主[6]。Hung等回顧性分析了32例肺隱球菌病患者，發現播散性隱球菌病患者間質性病變和(或)胸腔積液更多見[7]。本組病例中，單發和(或)多發結節最常見，其次是滲出實變陰影。部分病例伴有局部胸膜增厚，胸腔積液及縱隔淋巴結少見，未見網格結節樣斑片影。

常規痰液檢查時，新生隱球菌的檢出率非常低，本組病例中僅1例培養陽性。組織培養率明顯高于常規痰液檢查，10例患者中4例陽性。肺隱球菌病的病理學表現與患者免疫狀態有關，免疫受損患者主要表現為肺泡腔內充滿肺隱球菌孢子，炎癥較易擴散；免疫正常宿主主要表現為非干酪樣壞死性肉芽腫，PAS染色可將細胞壁染成紅色，GMS染色可將其染成黑色。但遺憾的是，幾乎所有真菌都表現出陽性反應，故不能單獨用來鑒別診斷真菌，且必須在病灶中發現隱球菌才可診斷肺隱球菌病。新生隱球菌具有厚莢膜，常規HE染色難以發現。傳統的方法是采用墨汁染色，但這種方法假陽性率較高，故通常應用MC染色使隱球菌莢膜顯色，且MC具特異性；但慢性肉芽病灶中的隱球菌莢膜消失，即所謂干性隱球菌，導致MC不易著色。

Zeng等發現，電子顯微鏡可顯著提高隱球菌莢膜的檢出率(高達85%)，且在甲醛(福馬林)固定標本中依然可檢出。但電子顯微鏡費用昂貴，臨床廣泛應用較困難[8]。本組病例中，89.4%患者表現為慢性肉芽腫性病變， 44.7%患者多核巨細胞內、外可見卵圓形透亮的隱球菌孢子。PAS、GMS染色陽性率非常高，但MC染色均為陰性，可能與染色例數少、慢性感染導致莢膜萎縮有關。

隱球菌乳膠凝集試驗檢測標本中的新生隱球菌莢膜多糖抗原，可輔助診斷深部隱球菌病，對判斷藥物療效、檢測病情轉歸和預后有提示作用[1]。乳膠凝集試驗的高效價(>1∶1 024)反映較高的病原負荷，治療失敗的可能性增加，預后不良[9]。Hung等認為隱球菌抗原效價高多見于播散性病變患者，高效價多提示肺外受累及預后不良[7]。本組病例中陽性率100%，治療后復查，抗原效價呈不同程度下降，說明本試驗具有較高的診斷及評估療效的價值。

2010年，美國感染性疾病學會(Infectious Diseases Society of America，IDSA)的治療指南提出如下方案[10]：①對免疫正常的肺隱球菌病患者，若無臨床癥狀，僅肺組織隱球菌培養陽性者，可暫不用藥，需密切觀察病情變化或服用氟康唑400 mg/d，治療3～6個月。②對免疫正常的肺隱球菌病患者，若癥狀輕至中度，可給予氟康唑400 mg/d，治療6～12個月，隱球菌乳膠凝集試驗持續陽性不是持續用藥指征；氟康唑不能耐受者可用伊曲康唑(200 mg/d，分2次口服)替代。近年來亦有提出伏立康唑(200 mg/d，分2次口服)或泊沙康唑(400 mg/d，分2次口服)作為替代治療藥物。③對免疫正常的肺隱球菌病重癥患者或免疫抑制的隱球菌肺炎患者，推薦采用治療隱球菌腦膜炎的方案，即誘導期可給予兩性霉素B(每日0.7～1.0 mg/kg，靜脈滴注)與5-氟胞嘧啶(每日100 mg/kg，分4次口服)聯合治療，至少4周；鞏固期采用氟康唑(400 mg/d)治療8周；維持期采用氟康唑(200 mg/d，3 mg/kg口服)治療6～12個月。④抗真菌治療無效者，可行外科手術治療。⑤當合并急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)時，需應用糖皮質激素治療。本組病例經過手術和(或)抗真菌藥物治療后，全部好轉。

總之，肺隱球菌病可發生于免疫功能正常的健康人，多見于中年男性；臨床表現輕微，影像學表現無特異性，但以單發和(或)多發結節最常見；早期通過肺組織活檢病理檢查聯合隱球菌乳膠凝集試驗有助于診斷。該病在免疫正常宿主中具有一定的自限性，抗真菌藥物治療效果良好，局限性病灶也可通過手術切除。

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