關于新現病毒的簡述(第一部分)

Colin R. Howard

英國倫敦大學皇家獸醫學院，倫敦 NW1 0TU

1 簡介

“emerging”一般翻譯為“新現”，但本文中“emerging virus”實際包含兩層含義：它是新出現的，并且會威脅人類健康。一種新現病毒，既可以是從未出現過的，也可以是以前出現而現在重新出現或體現出新的特性而重現。2009年，數種新現病毒肆虐，全球出現大量感染和死亡病例，并蒙受巨大的經濟損失。因此，新現病毒受到公共衛生部門和流行病學專家的高度關注。自20世紀90年代初，“新現”一詞常被濫用，以描述一些迄今尚不明確的感染，這些感染實際多是控制后在另一地區或以新的活力出現，這兩種情況也可同時出現。其中，除被分離并報道的一部分病例，這些感染只有一些熱帶病學專家和動物病學專家關注，而被大部分微生物學專家和臨床醫師忽略。

近年來，環境的改變，尤其是氣候變化導致人與動物的嚴重傳染病正演變為新的生態位。異常天氣擾亂先前病原與宿主之間的平衡、增加人類暴露于新的或新現病毒風險的事實，反映了環境改變與新現病毒感染率增高的關聯。有報道稱，約60%的已知病原由動物傳播至人類(Cleaveland,etal., 2001)。在現代社會消費導向下，人類不斷侵入雨林的無人區，與其中未知病原接觸，感染在所難免。

社會的改變也是引發新現疾病的主要因素之一。由于交通便利，“超級都市”的涌現不可阻擋；規模化的動物養殖也不斷增多、擴大，這些因素都將人類向新發感染推近。然而，集約耕作并不是新發感染威脅人類的唯一推手。中國2003年暴發的嚴重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)基本可以確定與民眾喜食新鮮食物相關，而甲型H5N1流行性感冒(簡稱流感)的大暴發也是從民眾住處附近飼養的活禽傳播開來的。

自20世紀90年代以來，新的或新現病毒引起越來越多的關注，其數目也以約每年1個的速度增加(表1)。其中很多都歸咎于人類對環境的加速改變，向大城市的不斷遷移和社會動蕩對公共衛生設施的破壞。對于剛進入這個領域的學生來說，決不可把新現病毒的出現理解為一個新現象。有時感染性疾病在暴發后很快消退，甚至來不及記錄。例如，在中世紀的歐洲有一種稱作“發汗病”的疾病肆虐，通過當時英格蘭長期的爭奪王權之戰傳入。該病與鼠疫一樣，在16世紀消失了。此后，除天花的大范圍流行外，18世紀的英格蘭幾乎沒有新的感染性疾病發生，直到霍亂隨著“日不落帝國”的全球擴張而傳入。雖然人們更關注和恐懼感染人類的新現疾病，但是家禽和家畜也會受很大的影響。在歐洲近代戰爭末期，維多利亞時代的英國曾就英國的“牛瘟”是否歸因于進口標準的提升而引發爭論。

表11990年至今新現病毒舉例

年份病毒國家特征由動物傳染1990瓜納里托病毒委內瑞拉出血性疾病,初認為是登革熱是1993辛諾柏病毒美國漢坦病毒肺綜合征是1994薩比亞病毒巴西實驗室感染是1994Alkhurma病毒沙特阿拉伯屠戶間暴發是1995亨德拉病毒澳大利亞狐幅體內發現的新副黏病毒是1995Whitewater Arroyo病毒美國嚴重的人類疾病是1996安第斯病毒阿根廷新的致病性漢坦病毒是1997尼帕病毒馬來西亞半島豬體內發現的新副黏病毒是1997H5N1流感病毒中國香港能感染人類的禽類病毒變體是2002SARS冠狀病毒中國、東南亞急性呼吸性疾病是2004馬爾堡病毒非洲出血性疾病是2009H1N1流感病毒墨西哥呼吸性疾病是

最引人關注的是那些突破種群界限而傳播的新現傳染病。牛海綿狀腦炎在英國出現后，人們驚異于其與克雅病的相似。雖然牛海綿狀腦炎并非由病毒引起，但其出現生動反映了為開拓市場而導致食品處理操作規程的松懈。

當代微生物學家對新現疾病如此強烈關注的原因很復雜，很重要的一點是，民眾認為社會經濟的發展應該與清潔的環境、安全的食物和有效應對各種災難的技術能力的發展并駕齊驅。媒體在宣傳新現疾病時，往往不是客觀報道事實，提出慎重評論，而是更傾向于用《仙女座菌株》(科幻小說，后被拍成電影)中那樣夸張而不切實際的劇情來操縱民眾的恐懼。在有些國家，科學團體的聲音得不到足夠尊重，更難以幫助民眾克服對疾病的盲目恐懼。當前的學生不斷遠離科學，許多政府又不資助長期的疾病衛生監督，現狀只會不斷惡化。

漢坦病毒的例子充分說明了這一點：雖然多年前已被發現，但人們對其的興趣僅停留在韓國的一些出血熱病例和北歐、巴爾干半島及斯堪的納維亞半島散發的一些地方性腎臟病病例上。但1993年情況發生了巨大變化，美國的“四角地區[注]美國新墨西哥、亞利桑那、科羅拉多和猶他4州的交界地區。”發生了漢坦病毒[注]現被命名為漢坦病毒肺綜合征。的急性暴發。一夜之間，人們對漢坦病毒原先含糊的概念發生了轉變，發現其對公眾的巨大威脅。就目前所知，漢坦病毒已在美洲廣泛傳播。在阿根廷，熟悉阿根廷出血熱診斷和治療的科學家分離出1株致病性特別強的病毒，這項發現得益于研究新現疾病專家的警告。另外，人們更為關注的是，很多已知的簡單病毒都可被用于生物恐怖襲擊。

隨著全球傳染病專家的焦慮和關注不斷升級，情況出現了一些轉機。全球合作控制SARS感染的事例表明，只要世界各地不同領域的專家能夠聚在一起并有效合作，加上各國政府的支持和協助，疾病是可以控制的。慶幸的是，SARS初期病毒的傳染性不是特別高，為采取措施贏得了時間。但2009年甲型H1N1流感暴發，就沒有這樣幸運了，流感病毒在不到3個月就席卷全球。

2 新現疾病的定義

近年來未知疾病不斷出現，一些原先已鑒定的疾病也在新的生態位或地理位置重現，并引起顯著不同致病性的疾病。于是，新現疾病這個詞越來越多出現在人們的視線。新現疾病這個詞匯的應用范圍如此之大，以至于到了似乎只能由使用者來界定的地步。有些病原在幾十年前就已被辨別出來，但直到最近才發現與特定疾病的關聯，典型的例子如幽門螺桿菌(Helicobacterpylori)與胃潰瘍(gastric ulcer)。有些病原長期以來導致特定的人類疾病，但直到血清學診斷和分子診斷發展起來后才被確認為病原。戊型肝炎病毒(hepatitis E virus, HEV)是導致水傳染性病毒性肝炎(water-borne viral hepatitis)的一種典型病原，之前由于沒有可靠的診斷技術，無法與甲型肝炎病毒(hepatitis A virus, HAV)區分開。另外，有些將病原與疾病聯系起來的例子給人一種錯覺，認為當前疾病的出現越來越有規律。與其這樣描述，不如說這些寄生病原已與其宿主形成了穩定關系。這些情況的出現修改了新現疾病一詞的使用范圍，使它不再拘泥于新發現 的 病 原。人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)導致的艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)是另一個極端例子。在20世紀80年代暴發前，沒有任何人發出警告，也沒有人發現任何相似病毒能這樣快速適應新宿主。

在此，我們將新現疾病定義為：一種突然出現在新宿主、新的地理位置或出現顯著不同致病性的感染性疾病。新現感染可以再細分，包括已知但出現1項或幾項上述特征性變化的和目前未知或未被鑒定的。新現疾病的暴發也可由醫學或獸醫學行為的干預導致，如針對貓細小病毒(feline parvovirus)疫苗接種導致犬細小病毒(canine parvovirus)的暴發。

動物源性傳染病的定義是病原從動物到人的意外傳播導致的傳染病，這種意外傳播可以是直接接觸，也可以是由節肢動物等作為媒介間接傳播。而攜帶病原的動物可以是野生動物，也可以是家畜或寵物。

在已知的1 400多種導致人類疾病的病原中，超過一半是動物源性的，導致“在脊椎動物和人類之間自然傳播的疾病或感染”(由WHO定義)。Woolhouse和Gowtage-Sequeria的研究(2005)表明，新現和再現傳染病的病原更傾向于由動物傳播而來，其中病毒表現得尤為明顯，甚至1/3新現和再現感染都是由RNA病毒導致的。擁有較大的宿主范圍，并能在哺乳動物間傳播的病原是新現病原中的典型。很多病毒針對宿主動物細胞受體的基因，基因序列保持著系統的保守性。

3 來自疾病的重負

對于傳染病的流行性、發病率和死亡率等指標，目前尚缺乏足夠認識。因此，量化評估已知的地方性傳染病對社會和經濟帶來的沖擊顯得格外重要，對經濟不發達的地區更是如此。據WHO估算，西非國家幾內亞比紹僅為每個國民支出約20美元用于所有的醫療和護理。這個數額在扣除普及兒童免疫項目的費用和因慢性疾病持續消耗的資源后，顯得更加可憐。如果再發生未知病原的感染，這個國家脆弱的經濟將接近崩潰。

即使在發達國家，評估情況也往往不盡如人意。對于罕見疾病和疾病流行機制的研究，數十年來都缺乏必要的支持。這都歸咎于鼠目寸光的政客，他們缺乏理解和支持長期公共衛生項目的遠見。直到2001年9月11日后，由于受針對美國恐怖襲擊的余波影響，情況才開始好轉。

從傳染病研究的大局來看，發病率和死亡率均高的疾病處于高優先級，占用更多的研究資源，HIV感染就是一個典型例子。相反，在最富裕的一些國家，罕見且導致低發病率和死亡率的疾病最不受研究資金的重視。不管是傳染病還是非傳染病，目前用來比較不同疾病的2個指標是治療和控制疾病所產生的直接費用和因發病導致的生產力損失。有研究機構，特別是美國國家醫學院(the Institute of Medicine of the USA’s National Academy of Sciences)，已開始致力于重新評估由傳染病可能造成的經濟沖擊和實行預防措施的預期收益。研究顯示，由于在發展中國家評估傳染病所造成的直接和間接損失遠比在發達國家困難，也就更難實現發展疾病預防措施的主張。

在傳染病的優先級問題上，WHO、聯合國糧食與農業組織(Food and Agriculture Organization of the United Nations，FAO)等國際組織的要求與國家的需要發生沖突。就全球范圍來說，迅速傳播，尤其是由節肢動物傳播的疾病往往更受國際關注，在主要大陸的50多個國家肆虐的登革熱是最顯著的例子。相反，國際和地區的部門更關心局部疫情，尤其是動物傳播的有地域局限性的疾病。以胡寧病毒(Junin virus)為例，該導致阿根廷出血熱的病毒僅在國內受到當局高度重視，其他國家對其根本不感興趣。

對一個流行病學專家，評估一種疾病對人群的沖擊應基于其發病率，但要測度這個指標，需要檢測抗體效價和病毒感染的技術措施、有效的監督體系，更需要學識淵博、能正確分辨病原的臨床工作人員。因此，發病率的測度之難，世人皆知。

收集自經濟發達地區的大量關于登革熱和漢坦病毒的數據都有關于發病率的記載，但其中唯一可信的事實是存在少報。問題來了：少報了多少？對于中部和南部非洲發生的黃熱病，官方發布的發病率是每年<1 000例，但這一數據只包括通過肝組織活檢確診的致死病例。鑒于住院病例20%的病死率，真實的臨床發病率可能遠高于官方數據。據Monath等的研究，20 000例應該是最接近實際情況的數字(2001)。非洲的發病率報告中，少報問題嚴重，平均在每份報告中高達250例的少報。因此，才會長久以來錯誤認為黃熱病是一種罕見傳染病，直到1990年后黃熱病疫苗才被納入兒童免疫體系。

在很多地區，傳染病對經濟的沖擊是無法估量的，尤其是其造成的生產力損失。在較為貧困地區，因病導致喪失工作能力的持續時間及拖累親屬對社會造成的影響，都難以用錢衡量。Monath等(2001)曾使用“健康生命天數”(days of healthy life)的方法，評估黃熱病在西部非洲造成的社會經濟負擔。在非洲西部周期性暴發黃熱病的加納，該方法曾被使用。1977～1980年該國每10萬人中就有20人感染。Monath等的研究結果顯示，黃熱病在非洲西部造成的社會經濟負擔與霍亂、性病(venereal disease)或錐蟲病(trypanosomiasis)大致相當。

如果將無可置疑的高少報率計入分析，黃熱病應列入非洲西部最嚴重的傳染病行列。雖然這一研究成果稍嫌陳舊，但仍顯示黃熱病給發展中國家帶來相當的社會經濟負擔。而且，這一結論也可推及登革熱等其他一些疾病。Monath等的研究指出，登革熱的致死率已趕上霍亂和脊髓灰質炎。MoCormick等(1987)的研究表明，在塞拉利昂發熱病例中，與拉沙熱(Lassa fever)相關的病例占驚人的比例。拉沙熱造成的社會經濟負擔同樣難以估量，患者在醫院治療的費用超過其工資的4倍。

除遠超過衛生組織研究能力的龐大病例數，許多政府仍未能認清傳染病學研究的價值。粗劣的監管導致研究數據不完備，反而讓政客借口證據不足質疑研究成果沒有保障。不過，自從SARS在亞洲對人類健康和經濟造成巨大威脅后，緊接著禽流感又呈現大暴發的跡象，人們從政府的態度轉變中看到了一線希望。