感染病學新發展時期的省思：轉折還是騰飛

翁心華

復旦大學附屬華山醫院感染科，上海 200040

近10年來，感染病學界的疾病譜呈現出獨特的景象。最新的全國流行病學調查顯示，乙型肝炎病毒表面抗原(hepatitis B virus surface antigen，HBsAg)攜帶率為7.18%，處于持續下降中；人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)新發病例正以隱蔽方式持續增長；結核病(tuberculosis)的發病率經過長期努力終于持平，維持在107/10萬的高水平。在這種喜憂參半的大背景下，嚴重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)、甲型流行性感冒(簡稱甲流)以及手足口病(hand, foot and mouth disease)則間歇性地發出振聾發聵的強音符，使感染病學界出現前所未有的熱鬧景象。一時間不僅僅與之密切相關的微生物學與免疫學家重新關注感染性疾病的基礎研究，其他如分子生物學、基因組學、蛋白質組學、表觀遺傳學、生物信息學等領域的專家無不開始涉足感染性疾病的研究。但也有人認為感染病時代即將結束而進入一個轉折點，隨著疫苗的廣泛應用，未來的主要疾病譜還是腫瘤與心血管疾病。

在這種復雜的大環境下，感染病學科的臨床醫師未免會興奮，甚至忐忑不安，一時間覺得有太多的學科突然涉足這個領域，在學科發展和定位上不由出現迷失方向之感。其實這正是學科出現重大轉折或者騰飛前的征兆。在人類歷史上，生命科學領域的數次重要革命性進展，或者說當生命科學領域多學科開始紛紛關注感染病學的時候，正是感染病學即將出現大的轉折和騰飛的時刻。

科學史上有三大標志性的事件推動了感染病學的跳躍式發展。

第1個標志性的感染病學時代是從顯微鏡開始的。1683年列文虎克(Leeuwenhoek)使用顯微鏡從牙垢觀察到細菌，提出了“傳染病具有微生物病原體”的理論。顯微鏡的發明直接導致臨床微生物時代的開啟，從此微生物與感染就成為密不可分的孿生兄弟。特別是1860年9月20日，巴斯德(Louis Pasteur)用實驗證實了微生物的存在及其引起的食物變質(葡萄酒和啤酒發酸)和生物致病(如蠶病和狂犬病)。他在一大批玻璃瓶中放入微生物生長需要的培養液，經過嚴格的殺菌處理后密封。然后登上了阿爾卑斯山，每到一定高度，打開 20個瓶子。在山腳打開的20個瓶子中，有8瓶出現了微生物；在山腰打開的20個瓶子中，有5瓶出現微生物；在山頂打開的20個瓶子中，只有1瓶出現微生物。 在山下，空氣中飄蕩的微生物多；而山頂空氣潔凈，所以微生物很少。巴斯德的實驗有力地證明了他的觀點：微生物也像植物一樣，沒有“種子”是不會自然產生的。 通過這個實驗，他在科學史上總結感染病為“細菌(germ)”有機物所致。病毒的發現，則是1882年巴斯德研究狂犬病時的成績。他在顯微鏡下仔細觀察瘋犬的腦脊液，沒有發現病菌。可是將瘋犬的腦脊液注射進正常犬體中，正常犬馬上得病死去。以后，人們就將這種比細菌還要小的生物病原叫作“病毒”。眾所周知，在此基礎上感染病學的發展突飛猛進。科赫(Robert Koch)發現了結核分枝桿菌與霍亂弧菌；1929年弗萊明(Fleming)報道在真菌中發現了青霉素，更是開啟了抗生素時代。

第2個標志性的感染病學時代是免疫學的發展開啟的。1796年英國醫生愛德華·詹納(Edward Jenner)發明牛痘天花疫苗后，人類才有了有效預防天花的武器，也徹底改變了人類的命運。這個事件的意義不僅僅標志免疫學技術將帶來感染病防治的重大發展，還極大地促進人類對感染病的認識從而擺脫了單純的微生物觀，引進了宿主免疫以及宿主與微生物相互作用的思想。更具有深遠意義的是，L. S. Stavrianos著名的《全球通史》認為，這在人類發展史上也是一個重大實踐，人類與天花之間的關系變化顯示的是主人與奴仆之間的決定性差別。物理學家沃納·海森伯格(Werner Heisenberg)總結說：“人類有史以來第1次在世界上只面對自己，而不再有其他任何伙伴和敵人。”且不論人類這種超越自然界的力量是否已經發展成為當今全球性隱憂與恐懼的根本原因，僅就感染病學而言，直接引發了感染免疫學時代的飛速發展。著名的乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)的發現就來自于Baruch Blumberg博士對澳大利亞抗原的研究。Baruch Blumberg作為一名血液腫瘤學家，應用簡單的抗原-抗體凝集試驗解決了乙型肝炎的病原體而獲得了諾貝爾獎，再次證明感染病學的魅力體現在多學科交叉所產生的巨大科學能量。

第3個更具標志性的進展來自于物理化學領域，證實感染病領域的獨特魅力，顯示感染病時代屬于整個人類。沃森在他的《DNA的秘密》一書中談到：“1953年2月28日星期六上午，我跟往常一樣比克里克(Crick)早到劍橋的卡文迪什實驗室。這么早來是有理由的，我知道我們即將解開在當時鮮為人知的脫氧核糖核酸(DNA)的結構，不過我并不知道它會什么時候來到……”生物技術的世紀開啟于這樣一個普通的早晨。1個多月后的4月25日，沃森與克里克在《自然》雜志上發表的一篇短文，宣布他們發現了DNA的雙螺旋結構。沃森與克里克的發現開啟了一個時代，自那以后，越來越多的人開始相信“生命不過就是物理與化學——盡管是極為精密復雜的物理與化學”；更重要的是，人類不再是生命的旁觀者，而開始扮演干預者的角色。人們現在已經知道，如果沒有分子生物學技術，如果沒有對生物核酸的認識，人類是不可能揭開艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)、丙型肝炎、SARS真正秘密的。

因此，感染病學注定不是一個安分守己的學科，她的發展是連續的，更是跳躍的。從事這個學科的醫師、科研工作者，不能不具備更開闊的眼界，更包容的胸懷，以及更謙卑的心態。

當今的感染病學科又出現了萌動狀態，敏感的科學工作者和醫師們面對接踵而來的新發傳染病挑戰和紛至沓來的學科新發展，總有一種學科要發生巨大變革的預感。這個時代正是后基因組時代所帶來的個體化感染病學時代，以及人類基于轉化醫學(translational medicine)和循證醫學(evidence-based medicine，EBM)對新發和再發傳染病的診療技術革命及對傳統感染性疾病的重新認識。對于傳統的慢性乙型肝炎等疾病，基于對宿主的免疫學分型和對病原體變異的認識，將充分體現在個體化治療獲得更高治療應答率而治愈這個人類宿疾上。對于結核病這種傳統而仍舊肆虐的傳染病，則可通過快速診斷技術與基于分子診斷的快速藥敏技術結合新型藥物與疫苗，最終控制住這個怪獸。各種靶向治療的小分子藥物、治療性疫苗等新型藥物最終會治愈HIV和丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)感染。對于新發傳染病和疑難傳染病，各種生物靶標的發現，各種分子生物學、基因組學、蛋白質組學、表觀遺傳學、生物信息學技術的應用，人類有望在極短時間內鑒定出類似甲流、“超級細菌”、“蜱蟲病”(現證實為布尼亞病毒所致)的新型病原體而找到治療方法。

總之，在這樣一個特殊的歷史時期，感染科醫師應該加強自身的醫學繼續教育，全面提高自己的專業水平。首先將自己培養成一個理論與臨床水平均較全面的臨床醫師，然后在某一領域有所專攻，有所創新。各個感染病學科或者醫院也是如此，必須為具備較為全面的感染病診治能力而儲備一流的人才，未來的感染病學科將是一個最具備學科容納度的全新學科。