少動鞘氨醇單胞菌致感染性心內(nèi)膜炎1例

何愛華，金嘉琳，章婉琴，張文宏，翁心華

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科，上海 200040； 2. 江蘇省海門市人民醫(yī)院感染科，海門 226100

少動鞘氨醇單胞菌(Sphingomonaspaucimobilis)是一種少見的條件致病菌，原名少動假單胞菌(Pseudomonaspaucimobilis)。在自然界中廣泛分布，土壤、水和空氣中均存在，可經(jīng)水源性途徑感染，包括空調(diào)系統(tǒng)、呼吸機(jī)裝置、超聲霧化器等。少動鞘氨醇單胞菌可引起手術(shù)后感染、創(chuàng)傷后腿部潰瘍、菌血癥、腦膜炎、慢性蜂窩織炎、手術(shù)后眼內(nèi)炎等[1-3]。2009 年3 月，我們從1名感染性心內(nèi)膜炎患者血液中分離到該菌。鑒于該菌感染累及心瓣膜比較少見，特將該病例報道如下，可為臨床借鑒，防止進(jìn)展為心內(nèi)膜炎。

1 臨床資料

1.1 病史及體格檢查

患者，男性，工人，57歲。因“反復(fù)發(fā)熱2月余”于2009年3月12日入我院。患者于2008年12月31日在無明顯誘因情況下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)38.5 ℃，次日出現(xiàn)左側(cè)腹部陣發(fā)性隱痛；于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行上腹部計算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)，示“脾臟飽滿伴低密度影”，考慮脾梗死可能(圖1A)；查下肢血管彩超及超聲心動圖，均未發(fā)現(xiàn)血栓來源；查血常規(guī)，示白細(xì)胞總數(shù)、中性白細(xì)胞數(shù)及比例正常，中度貧血。于2009年1月4日～1月15日給予頭孢替安及甲硝唑靜脈滴注抗感染治療后，病情有所好轉(zhuǎn)。2月7日再次出現(xiàn)發(fā)熱，血常規(guī)檢查，白細(xì)胞6.0×109/L，中性粒細(xì)胞73.5%，C-反應(yīng)蛋白81 mg/L；予克林霉素治療9 d后，體溫恢復(fù)正常。2009年2月25日患者出現(xiàn)腰部及四肢散在紅色皮疹，痱子樣伴瘙癢。2月27日再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5 ℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)、盜汗及額部脹痛；再次給予左氧氟沙星靜脈滴注治療5 d，無明顯改善；查超聲心動圖，示“二尖瓣后葉體尖部脫垂伴輕中度反流”，為進(jìn)一步診治收住我院。入院前曾多次行血培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性。入院查體：體溫36.6 ℃，脈率76次/min，呼吸頻率20次/min，血壓104/84 mmHg。神志清楚，自動體位，皮膚、鞏膜無黃染，雙眼瞼見散在瘀點(圖1B)，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頸軟，氣管居中，兩肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心率76次/min，律齊，心尖區(qū)可聞及Ⅲ級收縮期雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝肋下未及，脾臟肋下2指。四肢活動正常，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。否認(rèn)糖尿病、高血壓病史，既往無心臟病史。

1.2 輔助檢查

實驗室檢查：白細(xì)胞5.22 ×109/L，中性粒細(xì)胞55%，淋巴細(xì)胞31%，血紅蛋白117 g/L，血小板141×109/L；尿常規(guī)檢查：隱血+++，紅細(xì)胞計數(shù) 99.6/μl(正常參考值 0～25/μl)，肝、腎功能正常；C-反應(yīng)蛋白12.4 mg/L(正常參考值3.25 ～8.2 mg/L)，紅細(xì)胞沉降率50 mm/h，鐵蛋白 >578 mg/L(正常參考值20～280 μg/L)，類風(fēng)濕因子260 IU/ml(正常參考值<15 IU/ml)。胸部CT示“雙側(cè)少量胸腔積液”。腹部CT示“脾臟內(nèi)低密度灶”，考慮脾梗死后遺改變可能。腹部B超示脾大(140 mm×54 mm)，食管心超示“二尖瓣后葉脫垂伴輕中度二尖瓣反流；前葉左心房面見極細(xì)小光點飄動，后葉腱索斷裂殘端可能性大”。

A: The first episode is high fever companied by pain in the left-upper abdomen. Computed tomography suggests an infarction in the spleen. B: Typical clinical signs and symptoms of infective endocarditis: scattered palpebral conjunctiva petechia. C: Blood culture shows growth ofSphingomonaspaucimobilison Blood Agar plate.

圖1感染性心內(nèi)膜炎

Fig.1Infectiveendocarditis

1.3 診療過程

患者有反復(fù)發(fā)熱合并脾梗死，查體發(fā)現(xiàn)皮膚瘀點、心臟雜音，輔助檢查發(fā)現(xiàn)一過性貧血、鏡下血尿、類風(fēng)濕因子陽性，心超發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的瓣膜反流，抗菌藥物治療有效，初步考慮感染性心內(nèi)膜炎可能性大。于不同部位、間隔1 h以上連續(xù)多次采血做血培養(yǎng)后，開始經(jīng)驗性抗菌藥物治療。先予替考拉寧合并磷霉素治療3 d，體溫?zé)o明顯下降；后改為亞胺培南聯(lián)合磷霉素，體溫逐步下降。3月25日外周血培養(yǎng)結(jié)果顯示，有4次培養(yǎng)出少動鞘氨醇單胞菌(圖1C)。根據(jù)藥敏結(jié)果(對慶大霉素、哌拉西林、頭孢他啶、亞胺培南、環(huán)丙沙星、美洛培南等全部敏感)，改為頭孢他啶(2.0 g靜脈滴注，每日2次)+ 阿米卡星(0.6 g靜脈滴注，每日1次)治療，體溫保持平穩(wěn)，后復(fù)查血培養(yǎng)全部轉(zhuǎn)陰。4月13日左右曾有一過性右側(cè)口角麻木抽搐，右側(cè)指尖持續(xù)麻木，頭顱磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)示“左側(cè)額頂交界處異常信號”，未予特殊處理。復(fù)查心超示“二尖瓣后葉腱索斷裂，瓣膜脫垂伴中度二尖瓣反流；與前相比，后葉脫垂局部增厚呈團(tuán)塊狀，贅生物可能”。于4月30日轉(zhuǎn)胸外科行二尖瓣置換術(shù)，術(shù)后繼續(xù)抗菌藥物治療4周。隨訪至今，無復(fù)發(fā)。

2 討論

少動鞘氨醇單胞菌原名少動假單胞菌，與假單胞菌屬的銅綠假單胞菌相比，毒力較弱。1990年根據(jù)系統(tǒng)發(fā)育學(xué)分類，重新歸類并更名為少動鞘氨醇單胞菌，沿用至今。它屬于革蘭陰性細(xì)長桿菌，是一種氧化酶和過氧化氫酶陰性的非發(fā)酵菌。極端單鞭毛，偶可見側(cè)鞭毛，室溫培養(yǎng)有動力，35 ℃培養(yǎng)則無動力，大多屬條件致病菌。臨床上最早報道也是最常見的感染發(fā)生在免疫缺陷患者，與體內(nèi)植入裝置(如深靜脈導(dǎo)管、腹透裝置等)引起的院內(nèi)感染相關(guān)。目前報道的病例中以血流感染[1,2]最為常見(包括菌血癥等)，此外還有急性腦膜炎、骨髓炎[4]、創(chuàng)傷后腿部潰瘍、手術(shù)后眼內(nèi)炎[3]等。在免疫力正常人群中引起的社區(qū)感染很少。在一篇對該菌引起的23例臨床感染總結(jié)中[5]，僅2例為在無基礎(chǔ)疾病人群中發(fā)生的社區(qū)感染(均合并有腹瀉)。該菌致病力很弱，到目前為止，尚未見死亡病例報道。原因為其細(xì)胞壁成分中的脂多糖A被鞘糖脂代替，因此毒力明顯下降。

本例患者以發(fā)熱及左腹陣發(fā)性隱痛起病，考慮有脾梗死，并經(jīng)影像學(xué)檢查(CT)證實。后心超檢查提示有贅生物形成，結(jié)合血培養(yǎng)4次陽性，證實為少動鞘氨醇單胞菌所致感染性心內(nèi)膜炎。該患者經(jīng)全身檢查，無糖尿病、長期服用激素等免疫力低下病史，發(fā)病前無住院史，應(yīng)考慮為社區(qū)感染。雖然該菌引起菌血癥很常見，但引起心內(nèi)膜炎感染不多。在臨床實踐中需加以考慮，及時行血培養(yǎng)檢查以明確病原菌。據(jù)文獻(xiàn)報道，該菌耐藥譜較廣，但不同調(diào)查結(jié)果差異很大。如有文獻(xiàn)報道，該菌株20%對頭孢噻肟耐藥，13.6%對阿米卡星耐藥；而我們發(fā)現(xiàn)該菌為全敏感菌，也較為少見。建議應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果指導(dǎo)臨床用藥。

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