老年VAP嗜麥芽寡養單胞菌感染及耐藥性分析

吳麗麗,沈世恩,魏凌云,葉友仙,于小妹

近年來嗜麥芽寡養單胞菌引起的醫院感染日益增多。已受到臨床的廣泛重視。嗜麥芽寡養單胞菌是一種革蘭陰性需氧非發酵菌,廣泛存在于自然界,可以從人的咽部、糞便、痰液中分離,是一種條件致病菌。又因抗生素的應用和創傷性治療的開展,該菌的分離率不斷增加,其致病性與其彈性蛋白酶、脂酶、溶血素等有關。危重患者的救治中,呼吸機是呼吸衰竭患者強有力的呼吸支持手段,隨著機械通氣的日益普遍,伴隨的呼吸機相關性肺炎(VAP)也日趨增多,對于如何防止和減少VAP的發生,越來越受到醫護人員的關注。老年機械通氣患者更易發生VAP,多為耐藥菌感染,病死率高,危害性大,為降低老年患者VAP的病死率,提高臨床對嗜麥芽寡養單胞菌防治水平。我們對2005年6月-2009年5月本院病房使用呼吸機的老年患者進行目標性監測,以了解SMA感染及耐藥性情況,現報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集2005年6月-2009年5月我院病房所有插管后應用呼吸機輔助通氣治療老年患者的臨床病歷資料161例,發生VAP病例及耐藥性的分析。

1.2 診斷 VAP診斷根據中華醫學會呼吸學分會制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》,VAP診斷標準為:使用機械通氣(MV)48h后或撤機拔管48h內攝X線胸片,可見出現新的或進行性增大的肺部浸潤性陰影,肺部實變體癥和(或)可聞及濕羅音,同時具備下列條件之一:外周血WBC>10.0×109/L;T>37.5℃;呼吸道有膿性分泌物;從支氣管分泌物中分離出新的病原菌。

1.3 病原學檢查與藥敏試驗 采集161例病例機械通氣后每2～3d用一次性無菌吸痰管經人工氣道吸取氣道深部分泌物,吸出的分泌物先做涂片顯微鏡檢查,若為合格的痰標本:鱗狀上皮細<10個/低倍視野、多核白細胞>25個/低倍視野,或者兩者比例<1∶25,即進行定量細菌培養,診斷標準以105cfu/mL作為界限值,藥敏測試用紙片擴散法,判斷根據美國NCCLS1999年標準。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌 ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853。每w質量控制均在控。

2 結 果

2.1 SMA合并感染菌分布及構成比 收集2005年6月-2009年5月我院病房所有插管后應用呼吸機輔助通氣治療老年患者的臨床病歷資料161例,發生VAP 82例(占50.93%),從氣導分泌物檢出30株嗜麥芽寡養單胞菌,2種以上細菌合并感染28例 ,見表1。

表1 老年VAP氣道分泌物30株SAM合并感染28例分布及構成比

2.2 嗜麥芽寡養單胞菌藥敏試驗結果 本資料中30株嗜麥芽寡養單胞菌的藥敏試驗結果顯示,本菌對不同抗生素耐藥性相差很大,對氨芐西林全耐;對亞胺培南、美羅培南、氨曲南、頭孢唑啉高度耐藥>93%;對阿米卡星、慶大霉素耐藥率>73%;對頭胞吡肟,頭胞他啶,頭胞噻肟耐藥率>=50%;對左氧氟沙星,環丙沙星耐藥率接近50%;對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、復方新諾明耐藥率較低<17%。SMA對常用抗菌藥物呈多重耐藥。詳見表2。

表2 老年VAP感染30株嗜麥芽寡養單胞菌對抗菌藥物的耐藥率

3 討 論

3.1 嗜麥芽寡養單胞菌(SMA),是寡養單胞菌屬唯一成員,是重要的醫院感染菌。近年來嗜麥芽寡養單胞菌的分離率逐漸升高,尤其是在老年VAP病人中發病率較高,大多數患者存在混合感染,本資料顯示主要混合菌為鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌。由于SMA具有滲透屏障、外流系統以及變異迅速等多種耐藥機制,對多種抗生素天然耐藥,因此治療相當困難。在老年VAP中對SMA所致感染采取合理的治療策略尤其重要。

3.2 現已證實 SMA產生兩種內酰胺酶L1和L2[1]。臨床上使用頭孢類或碳青霉烯類抗生素后,會迅速誘導SMA產生此兩種酶。L1為3型金屬β-內酰胺酶,因其是一種金屬酶,故又被稱為碳青霉烯酶,酶抑制劑克拉維酸不能抑制其活性,它主要水解碳青霉烯類抗生素,因此該菌表現為對碳青霉烯類抗生素天然耐藥,本資料顯示亞胺培能,美羅培南耐藥率達96.67%,亦證實這一點。作為對碳青霉烯類抗生素天然耐藥的SMA,它所致的重癥感染給臨床醫生的治療帶來了極大的困難。另外該菌對β-內酰胺類抗生素耐藥除與細菌外膜通透性低外,主要是由于其可產生L2型內酰胺酶即頭孢菌素酶所致。L2型內酰胺酶屬β-內酰胺酶2e型,能水解青霉素類和頭孢類抗生素,克拉維酸可抑制其活性;L2型內酰胺酶還可水解氨曲南使其耐藥。在本資料中頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢噻肟的耐藥率均>50%;表明這幾類抗生素已不能用于SMA感染的治療。因克拉維酸等酶抑制劑可抑制L2型內酰胺酶的活性,據此特點臨床上對SMA感染我們經常使用加酶抑制劑的復合抗生素,如對4種酶抑制劑復合制劑的抗菌活性依次是頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸和氨芐西林/舒巴坦。在本資料中,頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦表現為較高的抗菌活性,耐藥率僅為10.00%、16.67%;而替卡西林/克拉維酸的耐藥率為43.33%、氨芐西林/舒巴坦耐藥率46.67%,亦支持這一點,臨床上也取得了一定的治療效果。該菌對氨基糖苷類耐藥,如阿米卡星、慶大霉素耐藥率>73%,主要由水解氨基糖苷類抗生素的天然修飾酶引起該菌對氨基糖苷類抗生素耐藥,它能夠將氨基糖苷類抗生素游離的氨基乙酰化,將游離的羥基磷酸化、核苷化,由此導致抗生素失去活性;也可能與該菌染色體上存在aac(6′)Iz基因,以及該菌細胞壁的脂多糖結構改變有一定關系;還可能與外膜蛋白通透性改變有關[1-2]。根據其耐藥機制,且臨床實際使用療效與體外培養結果存在差異,老年腎功能較差,故臨床治療老年患者仍不建議采用此類抗生素[3]。對氟喹諾酮類抗生素如左氧氟沙星,環丙沙星耐藥率40.00%,46.67%,表明有近半數菌株已耐藥,對其產生耐藥性的機制尚不十分明了,可能與SMA的滲透屏障、外流系統以及變異迅速等有關,也可能由于靶位旋轉酶Ⅱ基因(gyrA,gyrB)和拓撲異構酶Ⅳ基因(parC,parD)的突變所致[4]。但此類藥物仍然是抗SMA感染的較有效抗生素,在臨床治療中可獲得較好的治療效果。從本資料看,復方新諾明對SMA具有很好的抗菌活性,原因可能是目前該藥僅有口服制劑,臨床上很少使用該藥,減少了其耐藥菌株的產生。

3.3 研究表明,嗜麥芽寡養單胞菌的耐藥機制不僅僅是由于金屬酶的存在,其對多種抗菌藥物和一些消毒劑表現出的抗性可能還與外膜滲透屏障、外排泵系統、各種酶類及靶位的迅速突變有關[5]。SmeDEF外排泵是嗜麥芽寡養單胞菌重要的與耐藥有關的外排泵系統之一,它外排喹諾酮類、四環素、氯霉素、大環內酯類等結構相關的抗菌藥物[5]。嗜麥芽寡養單胞菌能吸納多種耐藥機制,如可產生多種β-內酰胺酶,如青霉素酶、頭孢菌素酶、金屬酶以及氨基糖苷類修飾酶等,臨床使用頭孢類、碳青霉烯類或氨基糖苷類等藥物后,會迅速誘導細菌產生這些酶。耐藥基因之所以能相互傳播主要是通過細菌間遺傳物質的互換,如質粒、整合子、轉座子等。近來的研究發現,整合子能攜帶多藥耐藥基因在細菌間傳播,并將其整合到細菌的染色體基因組中,隨著染色體的復制而世代延傳,并且能以復制轉座子形式外傳其他菌種[6-7]。這種形式可能是醫院內多種獲得性耐藥菌株產生多藥高度耐藥的主要機制。

3.4 綜上所述,本菌對多種抗生素耐藥,包括氨基糖苷類,大環內脂類,β-內酰胺類,對碳青霉烯類天然耐藥,但對喹諾酮類耐藥性相對較低,對加酶抑制劑抗生素、復方新諾明耐藥率低。臨床高度懷疑存在SMA感染時,不宜使用碳青霉烯類和氨基糖苷類藥物,大環內脂類,β-內酰胺類抗生素。在細菌藥物敏感試驗結果回報前,可經驗性的選用復方新諾明,加酶抑制劑抗生素如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦抗感染治療,也可聯合選用氟喹諾酮類抗生素如左氧氟沙星,環丙沙星。臨床用藥時應該注意:嗜麥芽寡養單胞菌對多種抗生素的耐藥性可能與地域性差異、用藥習慣和基礎疾病有關。分析老年VAP感染該菌的原因:(1)患者住院時間長。(2)在氣管插管內壁上容易形成細菌生物被膜,使細菌易于逃避抗菌藥物。(3)這類患者病情重,免疫功能低下,接受廣譜抗菌藥物治療機會多且時間長,容易造成菌群失調。

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