顱腦手術(shù)使用兩種不同引流裝置發(fā)生顱內(nèi)感染的臨床分析1)

簡(jiǎn) 清,麥燕萍,張 成,曹奔放

神經(jīng)外科手術(shù)時(shí)常于硬膜外、硬膜下、瘤殘腔、創(chuàng)腔或腦室放置引流管以引流術(shù)后殘留積血或滲血的目的。由于引流管與外界相通,增加了感染的機(jī)會(huì),若護(hù)理不當(dāng),易發(fā)生顱內(nèi)感染。一旦發(fā)生感染,則病情危重,病死率及致殘率較高,而且住院時(shí)間延長(zhǎng),增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為此,我科對(duì)使用兩種不同的引流裝置發(fā)生顱內(nèi)感染的情況進(jìn)行了研究,并對(duì)發(fā)生顱內(nèi)感染病例進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察病例為欽州市靈山人民醫(yī)院收住院的腦外傷、腦出血或腦腫瘤行開顱手術(shù)且放置頭部引流管的病人。對(duì)照組為2006年1月—2008年5月行顱腦手術(shù)放置引流管病人438例,其中留置創(chuàng)腔引流管375例次,腦室引流管172例次,發(fā)生顱內(nèi)感染23例,感染率為5.25%,引流裝置為8號(hào)～12號(hào)硅膠引流管外接引流袋。實(shí)驗(yàn)組為2008年6月—2010年8月行顱腦手術(shù)放置引流管的病人375例,其中留置創(chuàng)腔引流管266例次,腦室引流管 187例次,發(fā)生顱內(nèi)感染3例,感染率為0.80%,引流裝置為山東威海村松醫(yī)用制品有限公司制造的一次性顱腦外引流器8號(hào)～12號(hào)。對(duì)照組23例顱內(nèi)感染病人中,男16例,女7例,年齡 34歲～76歲,平均 58.9歲,術(shù)前診斷:腦出血21例,顱腦損傷1例,腦腫瘤1例;實(shí)驗(yàn)組3例顱內(nèi)感染病人均為男性,年齡 35歲～86歲,平均 61.3歲,術(shù)前診斷:3例均為腦出血。

1.2 顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 開顱術(shù)后3 d～14 d出現(xiàn)高熱、頭痛、腦膜刺激征陽性是常見的臨床表現(xiàn),體溫波動(dòng)在38.5℃～40.0℃之間,在原病情改善的情況下再次加重,腦脊液有炎癥改變,顏色混濁、絮狀沉淀甚至為膿性。實(shí)驗(yàn)室檢查:①腦脊液(CFS)中白細(xì)胞數(shù)>10×106/L,其中多核白細(xì)胞數(shù)>50%,糖定量<2.25 mmol/L,蛋白>450 mg/L,氯化物<120 mmol/L;②細(xì)菌培養(yǎng)陽性結(jié)果。凡符合第②條即可確診,如細(xì)菌培養(yǎng)陰性,需符合其他條件。在本研究資料中,對(duì)照組腦脊液細(xì)菌培養(yǎng):陽性6例,其中溶血性葡萄球菌2例,鮑曼不動(dòng)桿菌2例,屎腸球菌1例,聚團(tuán)腸桿菌1例,陰性17例。實(shí)驗(yàn)組腦脊液細(xì)菌培養(yǎng):陽性1例,且發(fā)生2次不同菌株的顱內(nèi)感染,第1次感染細(xì)菌為溶血不動(dòng)桿菌,第2次感染細(xì)菌為洛菲氏不動(dòng)桿菌,陰性2例。

1.3 治療 本組發(fā)生顱內(nèi)感染病例均行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn),藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)前均使用了大劑量廣譜抗生素(頭孢他啶、頭孢曲松鈉等)靜脈輸注,培養(yǎng)結(jié)果出來后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素,而且根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行小劑量的鞘內(nèi)注射抗生素。鞘內(nèi)抗生素應(yīng)用方法:直接腰椎穿刺法,每日或隔日行腰椎穿刺術(shù),間斷緩慢放出感染的腦脊液,后緩慢注入抗生素,抗生素一般為常用劑量的1/10加生理鹽水10 mL稀釋后鞘內(nèi)緩慢注射。應(yīng)注意抗生素用量,若過大可致蛛網(wǎng)膜下隙粘連,加重對(duì)腦組織的刺激,有誘發(fā)癲癇發(fā)作的可能。

1.4 療效判定 痊愈:臨床癥狀、體征完全消失,腰椎穿刺腦脊液檢查白細(xì)胞數(shù)、蛋白定量、糖定量連續(xù) 3次正常;好轉(zhuǎn):臨床癥狀、體征明顯減輕,腰椎穿刺檢查結(jié)果明顯好轉(zhuǎn),但尚未完全恢復(fù)正常;無效:經(jīng)治療臨床癥狀無改善或加重,腰椎穿刺腦脊液檢查無變化或加重;死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人臨床資料比較 兩組病例分布、性別構(gòu)成、年齡、住院天數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,詳見表 1。

表1 兩組病人臨床資料比較

2.2 兩組病人手術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染比較 兩組留置管道種類構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),管道留置時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);兩組病人在護(hù)理措施相同的情況下,對(duì)照組顱內(nèi)感染率為5.25%,實(shí)驗(yàn)組顱內(nèi)感染率為0.80%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組。詳見表2。

表2 兩組病人手術(shù)后顱內(nèi)感染情況比較

2.3 兩組發(fā)生顱內(nèi)感染病例臨床資料比較 兩組病人年齡一致,說明術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染與年齡無關(guān)。詳見表3。

表3 兩組顱內(nèi)感染病例臨床資料比較

2.4 兩組發(fā)生顱內(nèi)感染后治療效果比較 對(duì)照組術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生時(shí)間:7 d內(nèi)3例,7 d以上20例;實(shí)驗(yàn)組術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生時(shí)間:7 d內(nèi)1例,7 d以上2例,兩組術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染時(shí)間經(jīng)校正 t檢驗(yàn),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t'=2.20,P>0.05),說明與手術(shù)后時(shí)間無關(guān);兩組住院時(shí)間一致。治療效果見表4。

表4 兩組顱內(nèi)感染病例治療結(jié)果比較

3 討論

3.1 引起顱內(nèi)感染因素 神經(jīng)外科手術(shù)引起顱內(nèi)感染因素很多,目前認(rèn)為顱內(nèi)感染的高危因素多達(dá)10余種[1,2],而本組資料研究證實(shí),所有發(fā)生顱內(nèi)感染的病例均放置有顱內(nèi)引流管,其中對(duì)照組9例有創(chuàng)腔管和腦室引流管,2例有雙側(cè)腦室引流管,7例有單側(cè)腦室引流管,5例有創(chuàng)腔引流管。實(shí)驗(yàn)組2例有雙側(cè)腦室引流管,1例有創(chuàng)腔引流管。關(guān)于放置引流管的感染率國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道,研究較多的是腦室外引流的易感性。國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道,腦室外引流感染率為10%～17%[3],趙新亮等[4]研究提示,腦室外引流術(shù)的病人感染率為10.4%,剔除腦室外引流因素后,置管病人感染率仍高達(dá)3.22%。手術(shù)時(shí)機(jī)與顱內(nèi)感染關(guān)系較大,對(duì)照組發(fā)生顱內(nèi)感染23例,其中有20例為急診手術(shù),占87.0%,而實(shí)驗(yàn)組發(fā)生顱內(nèi)感染3例均為急診手術(shù)。急癥手術(shù)可能與手術(shù)時(shí)病人已存在全身感染、一般狀況差、病情危重等有關(guān)[5]。術(shù)后腦脊液漏也是發(fā)生顱內(nèi)感染的重要因素之一,本組中,對(duì)照組有4例發(fā)生腦脊液漏,占17.4%。江玉泉等[6]的研究結(jié)果同樣顯示腦脊液漏是術(shù)后顱內(nèi)感染的重要危險(xiǎn)因素。許剛等[7]的研究也證明了腦脊液漏是感染的高危因素,感染率高達(dá)13.21%。腦脊液漏使腦內(nèi)與外界直接相通,細(xì)菌易于侵入腦內(nèi)引起感染。

3.2 顱內(nèi)感染發(fā)生時(shí)間 顱內(nèi)感染的發(fā)生時(shí)間以手術(shù)后3 d～7 d為多[4],但本組資料表明:7 d內(nèi) 4例,占 15.4%;7 d～14 d 12例,占46.2%,14 d以上10例,占38.5%。有學(xué)者報(bào)道,多發(fā)生在術(shù)后>1周或2周,與本組資料相符合[3,7]。

3.3 管道護(hù)理 本組中,分析感染原因可能來自細(xì)菌的逆行感染,如對(duì)引流管的護(hù)理不當(dāng),更換引流瓶時(shí)無菌操作不嚴(yán)格,懸掛引流袋過高或翻身、外出檢查時(shí)沒有夾閉引流管,造成引流液逆流,增加感染機(jī)會(huì)。對(duì)照組使用的引流裝置為8號(hào)～12號(hào)硅膠引流管外接引流袋,在護(hù)理時(shí)稍有不慎極易將引流袋內(nèi)的液體逆流入顱內(nèi),引起顱內(nèi)感染,其發(fā)生率為5.25%;實(shí)驗(yàn)組使用山東威海村松醫(yī)用制品有限公司制造的一次性顱腦外引流器,引流器有一個(gè)特制的玻璃瓶,瓶?jī)?nèi)有一倒立U形小玻璃管,下接引流袋,接口處有一個(gè)三通開關(guān),此裝置有防止液體倒流的功能,無論引流袋位置的高低,均能有效地防止引流袋內(nèi)的液體逆流入顱內(nèi),從而降低顱內(nèi)感染的發(fā)生率,其發(fā)生率僅為0.80%。因此,實(shí)驗(yàn)組使用的引流裝置比對(duì)照組好,值得臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述,顱內(nèi)感染是顱腦手術(shù)的常見并發(fā)癥,且治療困難,嚴(yán)重影響手術(shù)效果及病人預(yù)后,應(yīng)從多方面預(yù)防其發(fā)生,建議如果腦室引流管留置時(shí)間超過10 d尚不能拔管時(shí),應(yīng)考慮改行內(nèi)引流術(shù)。一旦發(fā)生顱內(nèi)感染應(yīng)及早采取有效措施積極治療,做到早發(fā)現(xiàn)、早治療、聯(lián)合治療,這樣才能提高病人的治愈率,降低病死率。

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