耳內鏡下耳垂脂肪壓片法鼓膜修補術的臨床效果研究

王斌 熊素芳 馬維瑾

鼓膜穿孔修補的方法主要有貼補法和手術修補法，鼓膜修補術移植材料有自體皮膚、靜脈、顳肌筋膜、脂肪、骨膜等，有研究指出，用脂肪組織作為自體移植物行鼓膜修補，效果良好[1]。2006年5月～2009年3月對86例(86耳)外傷性及慢性化膿性中耳炎遺留干性鼓膜穿孔的患者進行了耳內鏡下自體脂肪移植鼓膜修補術，現報道如下：

1 資料與方法

1.1研究對象 86例(86耳)鼓膜穿孔患者中，男59例，女27例，年齡14～58歲，平均35±7.4歲；其中52例(52耳)為外傷性鼓膜穿孔(外傷組)，34例(34耳)為慢性化膿性中耳炎干耳3個月以上的患者(中耳炎組)；所有鼓膜穿孔均為緊張部中央性中、小穿孔(直徑<5 mm)；術前常規純音聽閾測試均有不同程度傳導性聾，52耳外傷性鼓膜穿孔言語頻率平均氣導聽閾為23.5±4.7 dB HL，34耳慢性中耳炎言語頻率平均氣導聽閾為27.6±5.4 dB HL。所有患者咽鼓管功能均良好，慢性化膿性中耳炎患者均行顳骨薄層CT掃描排除了膽脂瘤型中耳炎。

1.2手術方法 常規消毒，局部麻醉。術耳耳垂背面做小切口，取2倍于穿孔大小的脂肪組織，修剪壓成薄片狀[2]，耳內鏡下硝酸銀燒灼穿孔緣制備新鮮移植床，鼓室內均勻放置適量明膠海棉，內植法將片狀脂肪組織置入中耳腔，使其各部與移植床緊密貼敷鋪平，外用明膠海綿固定，外置碘仿紗條，用3-0絲線縫合耳垂切口。術后保持外耳道干燥，禁擤鼻，應用抗生素1周預防感染，1周后耳垂切口拆線，10～14 d撤出外耳道碘仿紗及明膠海綿。分別于3、6個月復查純音聽閾，隨訪6個月以上。

1.3療效評定標準[3]治愈：鼓膜穿孔完全愈合，聽力較術前提高15 dB；有效：鼓膜穿孔明顯縮小，但未完全愈合，聽力明顯提高(<15 dB)；無效：鼓膜穿孔無變化，聽力無明顯改善。

2 結果

兩組手術前后語言頻率平均氣導聽閾及術后鼓膜穿孔愈合情況見表1，可見，86耳治愈率為95.35%(82/86)，平均聽力提高13.1±4.2 dB，外傷組治愈率為96.15%(50/52)，1耳無效，其原因可能與穿孔面積較大(達5 mm左右)、移植的脂肪脫落有關，1耳未完全愈合其原因可能與移植物移位有關； 中耳炎組的治愈率為94.12%(32/34)， 1耳無效其原因是術耳移植物脫落，1例未完全愈合其原因是患者修補術后一周內因上呼吸道感染致中耳感染。另外，86耳中有6耳出現耳鳴，術后一月消失。

表1 兩組鼓膜修補術治愈率及手術前后平均聽閾

3 討論

對于陳舊性鼓膜穿孔以及無法自愈的外傷性鼓膜穿孔，如無聽骨鏈及中耳其他疾病，并且咽鼓管通暢，可采用鼓膜修補術治療。有研究證實脂肪組織修補鼓膜穿孔是一種簡單、安全、有效的方法[4]。耳垂部位的脂肪組織較其它部位脂肪組織更緊密，含有更多的纖維支架，更有助于支撐上皮細胞和內皮細胞[5]。傅錫品等采用自體耳垂脂肪組織壓片修補穿孔，以改善聽力，降低外界噪聲對中耳及內耳的損傷，阻斷經外耳道鼓膜途徑所致的中耳感染，取得滿意療效[6]。

本組病例均在耳內鏡直視下手術，能清晰看到鼓膜及外耳道全景，探查顯微鏡下的盲區，通過穿孔觀察可以發現咽鼓管、上鼓室、鼓竇等處的病變，對小病灶作出處理；能更清楚地處理穿孔邊緣，從而提高手術成功率及減少并發癥[7]；另外，不受體位改變的影響，手術時間短，患者依從性好，門診即可施行，費用少，節約時間，都體現了該種術式的優越性[8]。

從文中結果看本組總治愈率95.3%，平均聽閾提高13.1±4.2 dB，其中，外傷性穿孔愈合率96.15%，中耳炎陳舊性穿孔愈合率94.12%，前者較后者略高，可能是由于外傷性鼓膜穿孔殘余鼓膜血供較好，層次正常，而中耳炎后鼓膜穿孔殘余鼓膜受炎癥影響可產生鈣化斑、鼓膜萎縮變薄等病理變化，影響鼓膜血供。Landsbevg等[9]學者認為脂肪移植鼓膜修補術適用于鼓膜中、小穿孔，本組中2例患者無效可能為穿孔過大，新生血管不能保證移植脂肪的血供，造成部分移植物壞死，或術后復查不及時，擤鼻、感冒受涼等原因致移植物移位、脫落而修補失敗。

耳內鏡下進行脂肪組織移植修補鼓膜穿孔時，應注意：①盡量選擇小穿孔和外傷性穿孔的病例；②鼓室內明膠海綿的放置應均勻一致，鋪放的片狀脂肪組織應大于穿孔邊緣，至少有2 mm以上的重疊區，且應與鼓膜殘邊緊密貼合；③術后應注意預防感染；④術中盡量避免損傷外耳道和殘余鼓膜。

4 參考文獻

1 Fantuzzi G.Adipose tissue adipokines and inflammation [J].J Allergy Clin Immunol,2005,115:911.

2 覃文格.改良耳內鏡耳垂脂肪移植鼓膜修補術[J].右江民族醫學院學報，2008，30：457.

3 龍衛東.耳內鏡下嵌入法脂肪鼓膜修補術的臨床分析[J].中國醫藥指南，2008(6)：63.

4 Chodynicki S,Rozanska-Kudelska M.Fat tissue in the treatment of tympanic membrane perforations[J].Otolaryngol Pol,1998,52:661.

5 關建，傅錫品.脂肪組織在鼓膜修補術中的應用[J].聽力學及言語疾病雜志，2004，12：282.

6 傅錫品，關建，陳正儂，等.自體脂肪鼓膜修補療效觀察[J].聽力學及言語疾病雜志，2006，14：140.

7 李鵬，李永奇，黃健聰，等.耳內鏡下自體脂肪鼓膜修補術的臨床應用分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008,22：1 045.

8 董品，曹建國.內鏡在鼓膜修補術的臨床應用[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2005,11：117.

9 Landsberg R, Fishman G,Derowe A,et al.Fat graft myringoplasty: results of a longterm follow-up[J].Otolaryngol,2006,35:4424.