貧困聾兒人工耳蝸康復項目術前聽力學評估結果分析

龍墨 周麗君 曹思遠

我國一直十分重視殘疾人事業的發展，隨著國家經濟的發展，政府對殘疾兒童的救助力度也越來越大。2007年實施彩票公益金項目，為1 200名聽障兒童免費佩戴助聽器并補貼康復訓練費，2009年中央財政安排專項資金啟動貧困聾兒人工耳蝸搶救性康復項目，除每年為3 000名聽障兒童免費配戴助聽器和康復訓練外，每年還為500名聽障兒童免費植入人工耳蝸并補貼康復訓練費，使更多貧困家庭的重度聾童回歸有聲世界。一些社會團體和個人也對殘疾人事業給予不斷的支持，臺塑企業王永慶先生從2005年開始為聽障兒童捐贈人工耳蝸，一直持續至今，為聽障兒童康復事業傾注了他們的愛心和心血。

國家救助項目及臺塑企業的捐贈均由中國殘聯委托中國聾兒康復研究中心組織實施，為此專門成立了項目辦公室，并和衛生部共同成立了專家委員會，制定了嚴格的項目篩選標準以保證術后康復效果。本項目中，全國有27家醫院承擔人工耳蝸植入手術，有80余家康復機構承擔聽障兒童術后康復任務，而適應證的初步篩選由各省指定的醫院和康復機構共同承擔。目前各地承擔聽障兒童篩選任務的有41家三級甲等醫院及各省級康復中心聽力門診，這些醫療和康復機構保證了國家救助項目及捐款的順利運轉，為項目的順利實施做出了積極貢獻。從2005年至今項目辦公室共接到上報材料3 000多份，專家組成員從這些上報材料中篩選出符合項目的適應證患者，推薦到定點手術醫院進行復篩和手術。為更好的提高技術服務能力，本文就上報材料中的聽力學評估內容所發現的問題加以總結和分析，以期對如何規范臨床小兒聽力學，特別是對專業人員如何通過主、客觀測試結果判斷小兒聽力提供一定的幫助。

1 上報材料來源

為方便聽障兒童術前篩選，有41家三級甲等醫院及省級聾兒康復機構聽力門診按照項目要求的內容進行初步篩查，初篩單位分布在全國31個省，多在省會城市或較發達的城市。

2 小兒聽力學術前評估內容

按照項目要求，初篩聽力學評估內容包括主觀測試和客觀測試，主觀測試包括小兒裸耳聽力測試、配戴助聽器后助聽聽閾測試、言語識別率測試(包括聲母、韻母及雙音節詞識別)；客觀測試包括聽覺腦干誘發電位(聽性腦干反應、40 Hz AERP或者聽性穩態反應)、耳聲發射及聲導抗測試。

除以上聽力學評估外，初篩內容還有智力測試，精神行為量表評估，CT及MRI等影像學檢查。

3 存在的主要問題

3.1小兒行為(主觀)測試技能欠缺 接受檢查小兒的年齡多在1歲至5歲之間，根據年齡和生理發育能力小兒行為測聽法采用的多是視覺強化定向反應測聽和游戲測聽法，部分難以配合的低齡兒采取行為觀察法測試，從測試結果發現：①有的醫院至今不具備小兒行為測聽條件，仍沿用客觀聽力測試代替或由聽性穩態反應等結果推斷裸耳聽力；②小兒行為測聽結果不準確。有些測試結果不準確且難以判斷是測試技術問題還是患兒本身的問題，如某醫院一組孩子的助聽聽閾和裸耳聽閾幾乎均在同一條線上(圖1)，有的醫院甚至測出助聽聽閾比裸耳聽閾還差。

圖1 某醫院測得的小兒行為測聽結果

對小兒進行裸耳和助聽聽閾測試是為了確定小兒聽力損失程度、是否具有殘余聽力、其佩戴的助聽器能否幫助小兒聽取言語。助聽效果不好的聽障兒童應進行人工耳蝸植入，助聽效果能滿足小兒"學說話"需要的則不需要進行人工耳蝸植入，可繼續佩戴助聽器，因此測試必須準確無誤。

3.2聽性腦干反應報告欠規范 ①有的報告只報告數值而未標明單位。如某單位報告：BAEP：用120～130 dB短聲刺激雙耳，雙側Ⅰ～Ⅴ波均未引出。提示：雙聽通路傳導受阻(雙耳神經性聾？)。②有的儀器最大輸出僅為80 dB nHL，這對綜合判斷小兒聽力特別是3歲以內低齡兒是否是重度耳聾難以提供幫助。③閾值判斷以波Ⅴ消失為準，而不是以引出剛能分辨的波Ⅴ為標準。

3.3綜合分析組合測試小兒聽力結果的技能欠缺，在上報材料中出現最多的問題是測試結果之間缺少相關性，甚至相悖。

3.3.1主觀測試與客觀測試不符 例如某醫院測試某小兒裸耳和助聽聽閾在聽力計的最大聲輸出時均無反應(圖1)，但其ABR卻報告左耳閾值為95 dB nHL(圖2)。更有的醫院上報十幾個聽障兒童聽性腦干反應的閾值統一為80 dB nHL，而行為測聽均為極重度聾。

圖2 圖一受試兒童的ABR測試結果

3.3.2助聽效果和言語測聽結果不符 如圖3顯示的為同一個小兒的測試結果，助聽聽閾在80～90 dB HL之間，三項言語識別率平均分接近50%。因此，在綜合分析組合測試結果時宜仔細核查有無矛盾之處，如有，需查找原因或復查。

3.3.3兩項測試結果不相關時需嚴格把關 項目雖然只要求進行耳聲發射檢查，但有的醫院已經具備小兒耳蝸電圖微音電位的檢查條件，但當兩項檢查不一致時應慎重，必要時應復查以保證檢測方法準確，否則可能會使患兒失去機會。例如患兒的耳聲發射異常，而CM引出反應，如兩項檢測結果均準確，更有可能根據CM結果判斷小兒有聽神經病可能，不符合項目適應證要求，因此，院方對小兒進行了復查。

4 討論

人工耳蝸在中國的引進和發展不僅使眾多重度、極重度聾兒受益，同時也極大地推動了聽力學特別是小兒聽力學技術的發展。以往許多單位耳科存在著“重手術輕聽力”的現象，在項目啟動之初，許多大醫院只能進行客觀聽力測試，不具備小兒行為測聽條件，認為小兒行為測聽費時、費力、結果不穩定。隨著項目的深入開展及項目對篩查、手術、康復機構的要求，這些單位小兒聽力學技術明顯提高，手術定點醫院全部具備小兒聽力學檢測的硬件條件，尚需要進一步提高專業人員技能，而承擔初篩的醫院和機構從上報檢查結果看存在著一定問題。

小兒行為測聽確實有一定的局限性和難度，特別是低齡聾兒，很難一次得到小兒準確的聽力；但小兒行為測聽有著客觀測聽不可替代的優點，如行為測聽測試范圍寬，能向家長直觀的展示聽力障礙給小兒帶來的影響及佩戴助聽器后聽力改善的情況；行為測聽是對整個聽覺通路的測試[1]。雖然承擔篩查的機構都是國內知名的大型綜合醫院，但聽力學水平發展參差不齊，首先表現在硬件條件不規范，如有些醫院的測試聲場未經過校準，而難以佩戴耳機進行行為測試和助聽聽閾測試的小兒均需在經過校準的聲場中完成測試；一些醫院創造條件建立了聲場，但未理解校準的意義。筆者曾在某醫院現場評估時問測試人員聲場是否經過校準，答案是肯定的，但當問到是以HL為準還是以SPL為準進行的校準，答道是以nHL為標準，說明測試人員并未明確校準內涵，因此這個聲場可能不符合標準，而在欠標準的聲場中測試的結果就不可能準確了。另一個問題是從事聽力測試的人員未經過系統培訓，特別是欠缺小兒聽力學知識，許多篩查單位和部分手術定點醫院測試人員在項目啟動之前從未進行過小兒行為測聽，未掌握測試方法、測試技巧，直接影響測試結果的準確性。

圖3 同一兒童的聽閾、助聽聽閾和言語識別率結果

小兒聽力客觀測試雖然已普遍開展，但由于客觀測試結果由測試人員主觀判斷，也存在著不確定因素，錯誤的判斷有時會導致一些符合適應證的聾兒終身失去康復機會。如項目標準之一是90 dB nHL以上ABR不能引出反應，如果閾值判斷不準確，將測試結果判斷得過好可能使患兒不能入選而失去機會；反之，如果把殘余聽力較好、佩戴助聽器能滿足需要的患兒納入項目，將使這些小兒的殘余聽力受到破壞，還要經受不必要的手術風險。曾有一位山東患兒，由于術后效果欠佳嘗試著給未手術耳選配了助聽器，結果助聽器的效果非常好。ABR測試由于波Ⅴ振幅最大，在閾強度仍可顯示，因此應以引出剛能分辨的波Ⅴ為反應閾判斷標準[1]。

小兒的年齡、智力、交往能力、言語發育水平決定了小兒主觀聽力評估比成人面臨更多困難和挑戰[1]，僅通過某一項測試得到小兒準確聽力損失程度難度較大，因此，小兒的聽力診斷要求主、客觀測試綜合判斷[1，2]，這是小兒聽力學最基本的知識。在一些發達國家聽力學作為一門獨立的學科已經存在許多年，聽力師可獨立進行聽力檢測、助聽器驗配、助聽效果評估、康復指導，對檢測的全過程和結果非常清楚。而國內各項測試往往由不同的專業人員承擔，每個人只負責給自己進行的測試下結論，這樣容易造成測試結果的不連續，更無法互相印證。如圖2所示的行為測聽結果顯然不可能得到95 dB nHL的ABR閾值。而圖3顯示小兒助聽聽閾最好時僅能聽到80 dB HL的聲音，而言語識別率測試要求給聲強度是70 dB SPL[3]，該小兒連言語聲都不能感知，更談不上分辨和確認了，出現這種結果的原因可能是由于助聽聽閾測試結果較小兒真正的閾值低，或是由于言語識別率測試時測試人員給聲過大。反之，如果助聽聽閾測試結果均在言語香蕉圖內，而經過康復雙音節詞辨認得分很低，專業人員也要分析測試結果是否準確，因為這樣的結果會提示小兒可能存在蝸后或聽覺中樞的問題[1]，從而直接影響小兒是否符合項目篩選標準。作為小兒聽力學專業技術人員，應能理解測試的含義，能對測試結果的準確性負責。

人工耳蝸植入術的引進對醫院來說絕不僅僅是增加了手術種類，其意義更在于促進了學科的發展，聽力學技術為手術醫生起到了保駕護航的作用，只有二者共同發展才能保證這個學科長久發展。

5 參考文獻

1 韓德民，徐時昂. 聽力學基礎與臨床[M]. 北京：科學技術文獻出版社，2004. 348～450.

2 Katz J. Handbook of clinical audiology[M].Fifth edition.Lippincott Williams & Wikins,2002.469～480.

3 吳海生,蔡來舟,主編.實用語言治療學[M].北京：人民軍醫出版社，1995.50～200.