糖皮質激素的不同給藥途徑及時機對重度和極重度突發性聾療效的影響

張志堅 王新春 廖華 華清泉

突聾是最常見的急性感音神經性聽力損失, 目前其病因、發病機制尚無定論,治療方案多種多樣[1]。自Wilson等[2]提出糖皮質激素治療突聾的有效性以來，全身系統性(口服或靜脈滴注)應用糖皮質激素成為最廣泛被接受的主要首選治療方法，亦是影響療效的重要因素之一。近15年來，鼓室內注射激素治療突聾也越來越引起關注，目前，臨床上糖皮質激素治療突聾的給藥方式主要有口服、靜脈滴注和鼓室內注射三種，本文回顧性分析43例(43耳)糖皮質激素不同給藥途徑治療的重度和極重度突發性聾患者的治療效果，旨在探討糖皮質激素作為重度和極重度突聾的初始(一線)治療的適宜給藥途徑和給藥時機。

1 資料與方法

1.1臨床資料 研究對象為2008年7月至2010年3月武漢大學人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科收治的資料完整的43例(43耳)突發性聾患者，均符合《突發性聾的診斷和治療指南(2005年，濟南)》[3]。全部病例均為首次發病，通過耳鏡檢查、純音測聽、聲導抗測試和影像學檢查(顳骨CT或顱腦及內聽道MRI)排除了中耳病變、內耳畸形和蝸后占位性病變。根據WHO(1997)標準，以0.5、1、2、4 kHz四個頻率的平均聽閾為依據將聽力損失進行分級，其中重度20例(46.51%)，極重度23例(53.49%)；右耳20例(46.51%)，左耳23例(53.49%)；男26例，女17例；年齡為14～78歲，平均42.7±17歲；伴耳鳴38例(88.37%)；伴眩暈7例(16.28%)；伴全身疾病(糖尿病、高血壓、消化道潰瘍等)9例(20.9%)。

1.2治療方法及分組 所有患者均接受改善耳蝸微循環、降低纖維蛋白原、營養神經等藥物治療，且藥物和用藥方法完全相同。具體用藥如下：杏雪針劑20 ml、賽百(注射用纖溶酶)20單位分別加入0.9%生理鹽水250 ml每日1次靜脈滴注；維生素B1 (100 mg)和維生素B12(500 μg)每日1次肌注，以上常規藥物治療以7天為一療程，根據病情及療效加用療程。所有患者在以上常規藥物治療基礎上以三種途徑加用糖皮質激素：①口服組(19例19耳), 晨起頓服強的松片1 mg/kg/d，5天；然后每2天遞減10 mg；②靜脈滴注組(14例14耳)，地塞米松10 mg, 加入杏雪針劑組，靜脈滴注每日一次，5天后減為半量5 mg，5天后再減為半量2.5 mg，5天后停藥；③鼓室內注射組(10例10耳)，在耳內窺鏡下于患耳鼓膜前下象限穿刺注入地塞米松0.3 ml(5 mg溶于0.3 ml的0.9%生理鹽水中)，每3天注射一次。二周為一療程。所有患者于每一療程結束時或出院前行純音聽閾測試。鼓室注射組平均年齡為43.0±5.0歲，治療前平均聽閾為86.9±5.5 dB HL, 靜脈注射組平均年齡為40.9±3.8歲，治療前平均聽閾為82.6±3.8 dB HL,口服組平均年齡為43.8±4.5歲，治療前平均聽閾為92.8±4.4 dB HL。

將以上三組年齡、性別、患耳側別、治療前聽力、療程、是否伴有耳鳴、眩暈、糖尿病或高血壓等全身性疾病等因素進行組間比較，統計結果顯示，3組之間各因素的差異無統計學意義，說明各組患者的情況相近，均衡性較好，有較好的可比性(表1)。

43例患者中，37例在發病2周內經上述3種方式開始接受激素治療(2周內組)，其他6例在發病2周后開始接受激素治療(2周后組)。兩組之間年齡、性別、患耳側別、治療前聽力、療程、是否伴有耳鳴、眩暈、糖尿病或高血壓等全身性疾病等多種影響因素無顯著性差異(表2)，兩組有較好的可比性。

表1 43例患者糖皮質激素不同給藥途徑組組間均衡性比較

表2 兩周內給藥組和兩周后給藥組組間均衡性比較

1.3療效評價 依據《突發性聾的診斷和治療指南(2005年，濟南)》[3]評價療效，痊愈：受損頻率聽閾恢復至正常，或達健耳水平，或達此次患病前水平；顯效：受損頻率平均聽力提高30 dB以上；有效：受損頻率平均聽力提高15～30 dB；無效：受損頻率平均聽力改善不足15 dB。

1.4統計學方法 數據應用SPSS16.0軟件進行分析。計量資料以均數±標準誤表示，其組間比較采用t檢驗或方差分析，計數資料比較采用卡方檢驗，Fisher精確概率法。比較三組之間的總有效率和顯效率。

2 結果

2.1糖皮質激素的不同給藥途徑對療效的影響 鼓室注射組、靜脈注射組和口服組的總有效率分別為70.00%(7/10)、78.57%(11/14)和52.63%(10/19)，顯效率分別為60.00%(6/10)、57.14%(8/14)和36.84%(7/19)，三組間療效差異無統計學意義(χ2=3.130，P=0.536；χ2=2.525，P=0.283)，三種不同給藥途徑對突聾的療效無影響(表3)。

表3 糖皮質激素不同給藥途徑組的療效比較(例，%)

2.2糖皮質激素給藥時機與療效的關系 從糖皮質激素治療時機看，2周內組和2周后組顯效率分別為56.76%(21/37)和0.00%，總有效率分別為72.97%(27/37)和16.67%(1/6)，2周內組的顯效率和總有效率均明顯高于2周后組(均為P<0.05)，說明2周內組的療效明顯優于2周后組，療效與開始給予激素的時機密切相關。

3 討論

突發性聾病因及發病機制至今不明，對治療方法的評價也莫衷一是，但糖皮質激素治療突發性聾的有效性早在1980年已被Wilson的雙盲、隨機、對照的前瞻性研究工作所肯定[2]，因而成為該病的首選治療藥物。目前，對糖皮質激素治療的用藥劑量、用藥途徑存在不同意見[4～6]，本文主要針對糖皮質激素不同用藥途徑的療效進行討論。一般認為激素對輕度突聾患者的效果優于重度突聾者，既往有研究證實了突發性聾有一定自愈率，但中重度以上的突發性聾患者自然恢復率極低[7]，因此，為準確客觀地評價糖皮質激素不同用藥途徑的療效，本文只選擇重度和極重度突聾患者作為研究對象。

臨床上糖皮質激素治療突聾的給藥途徑主要有口服、靜脈滴注和鼓室內注射三種，口服強的松片方便而且便宜，地塞米松靜脈滴注達到血藥峰濃度時間較快，使用安全，均是常用的全身應用糖皮質激素的方法，但不適于伴有糖尿病、高血壓、消化道潰瘍的突聾患者。糖皮質激素鼓室內給藥方式可避免和降低全身應用激素的副作用及不良反應，而且類固醇可通過圓窗膜直接吸收，外淋巴液內藥物可達到較高濃度，為常規治療無效特別是不能耐受全身用藥的突聾患者提供了治療手段。然而鼓室內給藥較麻煩，花費較貴，鼓膜穿刺有創傷性，可能出現鼓膜穿孔、中耳感染、一過性眩暈等并發癥。近年來，激素鼓室內給藥治療突聾的應用有增長趨勢，但絕大多數是作為全身激素治療失敗后的補救治療而非作為突聾的初始治療的主要方式。

文中結果顯示，雖然鼓室給藥組和靜脈給藥組的總有效率有高于口服組的趨勢，但三組間的總有效率和顯效率差異均無統計學意義(P>0.05)，因此可以認為鼓室內注射地塞米松的療效對重度和極重度突聾患者來說不低于全身應用激素。因此對于伴全身激素給藥禁忌或易產生激素治療并發癥的高風險突聾患者，鼓室內注射地塞米松的方法是良好選擇，值得提倡，該結果與Kakehata等[5]的研究結果相似。然而，如果從另一方面來解讀本文結果(三種給藥途徑療效無差異)可以認為對無全身激素給藥禁忌的患者，鼓室內注射地塞米松的療效并不優于全身應用激素的療效，因此，對這類患者，全身應用激素將是較好的選擇，此結果與Rauch等[8]的最新研究結果相符。本文結果提示針對不同的突聾患者應選擇不同的糖皮質激素給藥途徑。由于本文的研究例數有限，激素鼓室內給藥能否取代全身激素用藥還需要大樣本、嚴格的前瞻性隨機對照研究。

臨床研究表明突聾發生后，治療時間的早晚可能是影響預后的重要因素，治療開始越早，療效越好[9,10]。本文43例重度和極重度突聾患者中，37例在發病后2周內接受糖皮質激素治療(不論給藥途徑)，6例患者在發病超過2周后接受激素治療，2周內組的顯效率和總有效率均明顯高于與2周后組(P<0.05)。因此，強調突發性聾作為耳科急診，應盡早實施糖皮質激素治療，最好不要晚于發病后2周。

4 參考文獻

1 Mort DJ, Bronstein AM. Sudden deafness[J]. Curr Opin Neurol, 2006, 19:1.

2 Wilson WR, Byl FM, Laird N. The efficacy of steroids in the treatment of idiopathic sudden hearing loss. A double-blind clinical study[J]. Arch Otolaryngol, 1980, 106:772.

3 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會,中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會.突發性聾的診斷和治療指南(2005年，濟南)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41：569.

4 Slattery WH, Fisher LM, Iqbal Z, et al.Oral steroid regimens for idiopathic sudden sensorineural hearing loss[J].Otolaryngol Head Neck Surg, 2005, 132:5.

5 Kakehata S, Sasaki A, Oji K, et al. Comparison of intratympanic and intravenous dexamethasone treatment on sudden sensorineural hearing loss with diabetes[J]. Otol Neurotol, 2006, 27:604.

6 Schreiber BE, Agrup C, Haskard DO. Sudden sensorineural hearing loss[J].Lancet,2010, 375:1 203.

7 夏瑞明，李華亭，余力生.全聾型和重度平坦型突發性聾的治療及預后[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42：726.

8 Rauch SD, Halpin CF, Antonelli PJ, et al. Oral vs intratympanic corticosteroid therapy for idiopathic sudden sensorineural hearing loss, a randomized trial[J]. JAMA, 2011, 305:2 071.

9 Zadeh MH, Storper IS, Spitzer JB. Diagnosis and treatment of sudden-onset sensorineural hearing loss: a study of 51 patients[J]. Otoloaryngol Head Neck Surg, 2003, 128:92.

10 Xenellis J, Papadimitriou N, Nikolopoulos T, et al. Intratympanic steroid treatment in idiopathic sudden sensorineural hearing loss: a control study[J]. Otoloaryngol Head Neck Surg, 2006, 134:940.