鼻內鏡聯合神經導航經鼻入路治療顱底脊索瘤

杭 偉 劉 鋼 張金玲

鼻內鏡聯合神經導航經鼻入路治療顱底脊索瘤

杭 偉 劉 鋼 張金玲

脊索瘤 顱底腫瘤 鼻腔 內窺鏡檢查 神經導航

顱底脊索瘤是一種生長緩慢、局部侵襲力強的低度惡性腫瘤。其發生部位深在,常見于斜坡、鞍區等顱底中線部位，毗鄰重要神經、血管，手術難度極大。2000年1月—2010年1月筆者采用鼻內鏡聯合神經導航經鼻蝶入路手術治療顱底脊索瘤25例，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共25例，男14例,女11例。年齡23～69歲,平均（46.1±1.3）歲。病程2個月～3年,平均（1.3±0.1）年。所有患者均為初發病例，均伴有頭痛，其中伴發復視7例,眼球運動障礙、視力下降5例,鼻阻塞、嗅覺減退或失嗅8例,面部麻木3例，單純性頭痛2例。

1.2影像學檢查 所有患者行鼻竇軸位、冠狀位CT檢查，軸位、冠狀位和矢狀位頭MRI檢查,以確定腫瘤位置、范圍、性質及與周圍結構的關系。25例病變均侵犯蝶竇，同時累及鞍底11例、上斜坡3例、中斜坡5例，同時侵及中、上斜坡6例。腫瘤直徑1.5～5.0 cm,主體位于蝶骨中、上斜坡和鞍區，形態規則或呈分葉狀,密度不均勻，邊界不清。影像學表現為鞍區和斜坡骨質破壞,部分患者腫瘤包繞垂體,視交叉受壓上抬,海綿竇受侵襲而推移。突入一側海綿竇者3例、侵入鼻腔者2例。

1.3手術方法 患者仰臥位,經口插管全麻。手術采用經典的經鼻中隔蝶竇入路,剝離鼻中隔兩側黏膜，切除鼻中隔后部骨質，咬開蝶嘴，盡可能擴大蝶竇開口，暴露蝶鞍和斜坡。磨鉆磨除鞍底和斜坡的骨質，環形刮圈聯合動力系統切除突入蝶竇及鞍內、斜坡的腫瘤，切除腫瘤邊界時需以磨鉆小心磨除,直至周邊正常骨質顯露。鞍底以大腿闊筋膜加骨性鼻中隔骨片修補。累及鼻腔的可同期行腫物切除，鼻腔填塞凡士林油紗或止血海綿。3例突入一側海綿竇的僅行腫瘤大部切除，因顧及可能損傷海綿竇的神經及血管，靠近海綿竇的腫瘤未予完整切除。術中出血100～600 mL，平均（230.0±10.1）mL。本組均應用神經導航(BrainLab)輔助鼻內鏡手術。

1.4隨訪 所有患者在術后1月、半年及每隔1年回科復診,并行鼻內鏡及MRI檢查以了解腫瘤切除程度及復發情況。

2 結果

本組腫瘤全切除14例；次全切除8例術中鼻內鏡觀察示腫瘤切除干凈，但術后復查MRI發現腫瘤有殘余；部分切除3例。術后臨床癥狀得到不同程度改善20例,15例頭痛消失,5例頭痛減輕,可正常生活。復視7例中6例癥狀消失或明顯減輕，鼻阻塞、嗅覺減退或失嗅8例中6例癥狀消失，視力下降伴發眼球運動障礙5例中3例癥狀改善（視力從0.1～0.3提高到0.8～1.0，眼球運動自如），面部麻木3例癥狀明顯改善。癥狀無緩解5例為復視1例、視力下降伴發眼球運動障礙2例、失嗅2例。癥狀不緩解患者為次全切除2例、部分切除3例。未出現腦脊液鼻漏、顱內感染等手術并發癥,無死亡病例。腫瘤部分切除3例中,術后12個月斜坡腫瘤原位復發1例,因經濟原因患者拒絕再次手術，定期復查。術后3年鞍區腫瘤原位復發伴肺轉移1例，局部放療，至今帶瘤生存。一45歲女性頭痛伴失嗅及鼻堵1年患者，其術前及術后MRI表現，見圖1。

3 討論

顱底脊索瘤發病率約為0.2/10萬～0.5/10萬,約占顱內腫瘤的0.1%～0.7%,較少發生轉移[1]。臨床表現缺乏特異性,以頭痛和顱神經損害多見,頭痛早期為陣發性,后期為持續加重性,并伴有眼神經或后組顱神經癥狀,如眼球活動受限、復視、視力下降、吞咽困難及聲嘶等。少數患者可有鼻部癥狀,如鼻堵、流涕或嗅覺減退等。顱底脊索瘤典型的MRI表現為T1WI呈低信號,T2WI為高信號,由于瘤組織內較多的纖維間隔與腫瘤實質相間,在MRI上出現特征性的蜂窩狀表現[2]。

初次治療顱底脊索瘤應積極爭取全切,手術全切/次全切可以取得較好的療效。經鼻蝶入路最適宜切除病變局限于鞍區或中、上斜坡,大部在硬膜外、生長到蝶竇、鼻腔的腫瘤。根據術中需要可向前方切除鞍結節、側方打開海綿竇內下壁、后方至鞍背中、上斜坡擴大顯露范圍。此入路的優點是：（1）手術入路直接，能夠充分切除侵犯鼻竇、鼻腔的腫瘤。（2）不需對腦組織牽拉，避免損傷腦組織。（3）創傷小，適于身體條件不適于開顱者。術中磨除鞍底及斜坡周圍骨質時一定要沿中線進行，并應用高速氣動磨鉆，以免損傷顱底重要血管、神經。由于斜坡后的硬腦膜非常薄,且與斜坡骨質緊密附著,所以電鉆磨除斜坡骨質時應仔細辨認腫瘤和硬腦膜的邊界，避免損傷硬腦膜[3]。

術中應用鼻內鏡,廣角照明好,視野清楚,在電視監測下更便于識別局部解剖結構,而且各種角度的鏡頭可直接進入瘤腔,明顯地增加了手術的準確性,避免了術后并發癥的發生。但鼻內鏡所提供的二維圖像并非立體,并且因為是廣角,監視器上的成像就有一定的變形。為了彌補鼻內鏡的不足，筆者應用最新型的BrainLab神經導航系統,術中可實時調整手術入路,顯示手術入路可能遇到的結構,如海綿竇、頸內動脈等。此外其還能準確地顯示神經系統解剖結構及病灶的三維空間位置與毗鄰,并能精確定出手術實時的三維位置,指出目前手術位置與靶灶的空間關系,判斷手術切除腫瘤的程度,避免手術并發癥的發生。因此鼻內鏡聯合神經導航可以正確識別和判斷解剖位置，提高了手術的安全性和準確性。

綜上所述，鼻內鏡聯合神經導航經鼻蝶入路手術治療顱底脊索瘤是一項比較安全的操作，解剖結構清楚、創傷小、并發癥少。雖然如此，仍有可能出現嚴重的并發癥,所以對一些比較復雜或牽涉范圍廣泛的腫瘤,應當采取多科協作聯合手術入路的方法或者是分期手術切除的方法[4]。

[1] Lanzino G,DumontAS,LopesMB,et al.Skull base chordomas:over?view of disease,anagement options,and outcome[J].Neurosurg Fo?cus,2001,10(3)：E12.

[2] 張靜,張云亭,李威,等.顱底脊索瘤的MR表現[J].中國醫學影像技術雜志，2009，25（3）：387-389.

[3] Al-Mefty O,Borba LA.Skull base chordomas:a management chal?lenge[J].J Neurosurg,1997，86(2):182-189.

[4] Cappabianca P,Cavallo LM,Colao A,et al.Endoscopic endonasal transsphenoidal approach:outcome analysis of 100 consecutive pro?cedures[J].Minim Invasive Neurosurg,2002,45（2）：193-200.

300060 天津市環湖醫院耳鼻咽喉顱底外科

（2010-04-06收稿2010-05-06修回）

（本文編輯閆娟）