食管引流型喉罩與吸引型喉導管在腹腔鏡膽囊切除術中的應用

趙茗姝 高寶柱

食管引流型喉罩與吸引型喉導管在腹腔鏡膽囊切除術中的應用

趙茗姝 高寶柱

膽囊切除術,腹腔鏡 喉面罩 插管法,氣管內 氣腹,人工 麻醉 血流動力學

食管引流型喉罩（proseal laryngeal mask airway,PLMA）與吸引型喉導管(laryngeal tube suction,LTS)是近年來興起的聲門外通氣裝置，筆者將其應用于腹腔鏡膽囊切除術，并對兩者在CO2氣腹致腹內壓明顯升高條件下行通氣情況進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經天津醫科大學倫理委員會批準并征得患者同意。選取2009年3月—2009年9月收治于天津市第三中心醫院肝膽外科擬擇期行腹腔鏡膽囊切除術患者40例，年齡41～67歲，性別不限，體質量50～83 kg，美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級，無循環系統和呼吸系統疾患，術前評估插管條件滿意，采用隨機數字表法隨機分為PLMA組與LTS組，每組20例，進行通氣效果比較。2組患者一般情況比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 2組患者一般情況比較 （n=20）

1.2方法

1.2.1麻醉方法 術前30 min肌內注射地西泮10 mg和阿托品0.5 mg。入室后監測無創血壓（BP）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2），繼之靜脈注射咪達唑侖0.1 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg誘導插入喉罩，然后采用靜脈靶控輸入丙泊酚和瑞芬太尼，血漿靶濃度分別為1.5 mg/L和15 μg/L維持，術中間斷追加維庫溴銨2～4 mg。

1.2.2插管方法 根據患者性別及體質量選擇適宜型號的PLMA或LTS。經面罩加壓給氧3 min后，將患者頭后仰，托起下頜，導管潤滑后經口置入直至出現阻力，然后將導管氣囊充氣，充氣量以60 cm（1 cm=0.098 kPa）氣囊壓為準，見圖1、2。連接OHMEDA 7900麻醉機，經手控呼吸囊通氣，聽診雙肺呼吸音，借以確定導管位置。術中行間歇正壓通氣。潮氣量（VT）8 mL/kg，頻率（RR）13次/min，呼吸比（I∶E）1∶2。如聽診雙肺呼吸音不滿意，可拔出導管重新置入，如2次操作失敗，則改插氣管內導管。2組患者通氣滿意后經導管引流孔置入14號胃管引流胃液。麻醉穩定后，即穿刺腹腔造成CO2氣腹，并在氣腹下完成手術。術后解除氣腹，待患者清醒拔出導管。

圖1 PLMA位于聲門的位置

圖2 LTS位于聲門的位置

1.3監測和記錄 監測記錄2組患者入室時、插管前、插管后1 min、3 min的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、SpO2，并于置管后氣腹前（T1）、氣腹后15 min（T2）、解除氣腹后15 min（T3）測動脈血pH值、p（CO2）及氣道壓力。

1.4統計學處理 采用統計軟件SPSS 12.0進行統計學分析。計量資料以均數±標準差(x ±s)表示,計量資料比較采用重復測量設計的方差分析，氣腹前后比較采用配對t檢驗，2組比較采用成組t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.12組患者置管情況及并發癥比較 PLMA組中16例一次置管成功，通氣良好，4例經調整導管或患者頭部位置后插管成功，LTS組中18例一次置管成功，2例經調整導管或患者頭部位置后插管成功。患者術后待蘇醒后拔出導管返回病房。術后隨訪2組均有1例有輕度咽部不適，2 d后癥狀消失，未見與麻醉相關并發癥。

作者單位：300170 天津市第三中心醫院麻醉科

2.22組患者插管前后血流動力學指標比較 2組患者插管前后各監測時點血流動力學指標差異無統計學意義（P＞0.05），見表2、3。

表2 2組患者插管前后血流動力學指標的比較

表2 2組患者插管前后血流動力學指標的比較

指標 組別 入室時 插管前 插管后1 min插管后3 min MAP（mm Hg）HR（次/min）SpO2 PLMA組LTS組PLMA組LTS組PLMA組LTS組83±10 84±11 77±12 80±9 0.99±0.01 0.99±0.01 84±8 80±12 83±9 81±13 100±0.00 100±0.00 81±10 79±8 78±8 82±10 100±0.00 100±0.00 80±12 84±13 81±8 80±7 100±0.00 100±0.00

表3 2組各指標不同時間點重復測量方差分析F值

2.3 2組患者麻醉中通氣變化比較 2組患者麻醉中血氣及通氣變化，見表4。氣腹后15 min與氣腹前相比,2組患者氣道壓力及動脈血p（CO2）均增高（P<0.05）。2組之間各時點數據差異無統計學意義（P＞0.05）。

表4 2組患者麻醉中通氣變化的比較

表4 2組患者麻醉中通氣變化的比較

t1、t2分別為與T1比較；1 mm Hg=0.133 kPa;t為組間各時點比較；*P<0.05

T2 t1 T3 t2（cm H2O）LTS組t?16.38±4.12 0.25 2±0.05 0±0.04 0.45 84±7.04 65±5.57 0.31 40±2.46 23.13±5.28 0.42 1.12 0.86 6.34*5.08*4.46*3.88*7.43±0.07 7.41±0.05 0.44 40.41±6.36 39.40±4.39 0.29 17.30±2.26 18.74±3.20 0.37 0.97 1.07 1.31 0.98 0.84 1.12?

3 討論

腔鏡手術因其手術創傷小、術后恢復快已被廣泛應用，腹腔鏡膽囊切除術約占膽囊切除術的80%。術中CO2氣腹引起的呼吸循環方面的變化增加了麻醉風險。本研究應用的PLMA和LTS為近年來的新型聲門外雙腔通氣裝置，其密閉性能良好，咽部刺激輕微，避免了氣管內插管的強烈刺激。與標準型喉罩、喉導管相比，可在置入通氣導管同時置入胃管，避免了胃脹氣對手術操作的影響，更重要的是可避免反流誤吸發生。

在血流動力學方面，2組患者插管前后血流動力學指標平穩，因PLMA和LTS均位于聲門外，與氣管內插管相比，可有效減少循環波動。Dahaba等[1]對應用PLMA和LTS患者觀察了血流動力學和血漿兒茶酚胺變化，結果顯示應用2種裝置后MAP、HR、腎上腺素、去甲腎上腺素水平與誘導前相比無明顯差異，認為應用PLMA和LTS對于并存心血管疾病患者更為有益。

在麻醉通氣期間，2組患者在氣腹后15 min p（CO2）和氣道壓力均有顯著升高，其原因可能為CO2經腹膜吸收入血，腹內壓增高使膈肌上移導致肺順應性降低及功能殘氣量減少，并伴有肺通氣/血流比率的改變[2]，因此，在手術過程中需適當增加通氣量，使之維持于正常范圍，氣腹解除后15 min，p（CO2）和氣道壓力可恢復至術前水平，這與筆者以前的研究結果相一致[3]。

對照以前研究[4-5]，本研究沒有發現PLMA和LTS在操作方面存在明顯差異，僅少數病例需要調整初次插管位置，這可能與麻醉醫師操作的熟練程度有關。2組氣道壓力在氣腹后顯著增加，但組間比較差異無統計學意義。而對術后咽部不適感2組也無明顯差異，這表明PLMA和LTS均是安全有效的通氣方法。

PLMA和LTS操作簡便，術后并發癥少，應用于腹腔鏡氣腹手術患者，均能保持術中通氣和血流動力學方面的穩定，是良好通氣選擇。

[1] Dahaba AA,Prax N,Gaube W,et al.Haemodynamic and catechol?amine stress responses to the Laryngeal Tube Suction Airway and the Proseal Laryngeal Mask Airway[J].Aneasthesia,2006,61(4):330-334.

[2] 劉虎，何星穎，孫彭齡，等.比較人工腔隙與自然腔隙CO2氣腹對血流動力學及動脈血氣的影響[J].臨床軍醫雜志，2008，21（3），122-124.

[3] 高寶柱，劉天悅，趙茗姝，等.吸引型喉導管在全麻腹腔鏡膽囊切除手術中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2009，25（3），268-269.

[4] Asai T,Kawashima A,Hidaka I,et al.The Laryngeal tube compared with the laryngeal mask:insertion,gas leak pressure and gastric in?sufflation[J].Br J Aneasthesia，2002，89(5):729-732.

[5] Figueredo E,Martinez M,Pintanel T.A comparison of the ProSeal laryngeal mask and the laryngeal tube in spontaneously breathing anesthetize patients[J].Anesth Analg，2003，96(2):618-621.

(2010-05-25收稿 2010-09-09修回)

（本文編輯 李國琪）