外傷所致全身多發性創傷患者的院前急救探討①

李波

(仁壽縣人民醫院急診科 四川仁壽 620500)

外傷所致全身多發性創傷患者的院前急救探討①

李波

(仁壽縣人民醫院急診科 四川仁壽 620500)

目的 在最短的時候內正確判斷多發性創傷者的傷情,并及時處理引發的各種危重癥,在保護患者器官功能并維持重傷病人生命的前提下,最大限度地減輕創傷后的損害。方法 在核實患者的創傷實際情況后,及時并準確地對傷情進行評估,優先保全病人的生命體征。首先保持呼吸道通暢,之后迅速建立并保持靜脈通道暢通,最后妥善地把創傷者轉移到醫院進行治療。結果 通過有效的院前急救,提高醫院的急救水平,及時并最大限度地保證病人的生命安全。結論 現實中很多不確定的因素是引導多發性創傷的原因,院前急救是一個復雜的系統,只有做好創傷傷情的評估以及現場的急救,創傷者的生命才能得到保障。

外傷 多發性創傷 院前急救

作為人類生命健康的三大殺手,創傷、腫瘤和心血管疾病,其發病機理是不同的。和其他傷病諸如心臟病、老年癡呆癥等比起來,創傷是一種比較特殊的傷病。創傷和一定的社會經濟背景有關系。在我國,由于市場經濟的快速發展,工業化和城鎮化進程加快,創傷的發生率呈升高趨勢。

如果沒有積極有效的院前急救,外傷所引發的多發性創傷便會引起大量的死亡。基于此,對外傷所致全身多發性創傷患者實施積極、合理、有效的院前急救,是成功保障患者生命安全至關重要的環節。

1 多發性創傷概述

1.1 定義和特點

1.1.1 定義 多發性創傷是指在同一傷因的打擊下,機體同時或相繼有兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴重創傷,其中之一即使單獨存在創傷也可能危及生命[1]。從發生原因的類型學劃分來說,主要有四大致傷原因:機械因素、物理因素、化學因素、生物因素。

1.1.2 特點 根據報道我國每年因創傷死亡人數至少有數十萬余人,而大多數病人在到達醫院前死亡,約占總死亡率50%[2]。創傷類型包括重型顱腦損傷、多處骨折、臟器損傷等。由于傷情嚴重而復雜,所以出現初診誤、漏診率高等現象。

1.2 多發性創傷類型劃分與病理分析

1.2.1 類型劃分 創傷通常有這幾種劃分:按傷口是否開放;按受傷部位;按致傷因子;按受傷器官的多少分單發傷、多發傷等。需要注意的一點是,多發性創傷一定要和多處傷、復合傷、聯合傷區別。

1.2.2 創傷嚴重程度分類 (1)危重創傷。顧名思義,這是最危險的一種。危重的創傷需要特別留意,有生命危險,需緊急手術救命或治療。(2)重創傷。雖然重創沒有危及生命,但如果處理不好會向危重創傷轉變。面對這種創傷,時間觀念要強。在一定的時間內,保持重創傷者生命體征穩定,需手術者傷后12h內手術急救。(3)輕傷。這種創傷,傷員意識清楚,無生命危險,現場無須特殊處理,可傷后12h選擇手術處理。

1.2.3 創傷的病理分析 創傷直接造成的組織破壞和功能障礙,主要是創傷性炎癥及全身反應。創傷性炎癥的有關介質分析(表1、2、3）。

2 多發性創傷的院前急救

多發性創傷的院前急救是一個系統,有步驟有規律可循的。創傷院前急救系統構成要素包括:現代化通訊設備、專業化院前急救隊伍、現代化運輸設備,對應的實現功能是:專業人員迅速到達現場、現場傷員初步救治、傷員的及時轉運等。

2.1 創傷現場急救決策

表3 TI指數

表1 創傷性炎癥的有關介質

表2 損傷反應過程分期

高效的院前急救必須有一套科學的現場急救對策體系。急救決策是源于創傷事件,對創傷事件進行現場評估,如果事件是致命或者多發性嚴重創傷,那么啟動快速運作機制,并對嚴重創傷再次評估,最后詳細檢查和評估;如果事件不是嚴重的創傷事件,就進行詳細檢查和評估,然后適當處理創傷,最后安全運轉。

2.2 多發性創傷的評估

多發性創傷嚴重程度最早由美國醫學會建立起來的“簡明創傷等級標準”,開始采用的是ISS標準,后來因為不夠完整又建立了TRISS辦法和ASCOT辦法。能判斷創傷嚴重程度、傷員結局和評估救治質量。分為:院前評分和院內救治及創傷研究評分。前者主要包括院前指數(PHI)、創傷記分(TS)、CRAMS評分法;后者主要包括損傷嚴重度分級(AIS-ISS)、急性生理學及既往健康評分(APACHEⅡ)。

2.2.1 創傷指數(Tr auma Index,TI) 說明:1971年由Ki rkpat r ick等提出。現在很少使用,0～7為輕傷,8～17中重度傷;≥17分為極重傷。

2.2.2 創傷的嚴重性特點 評分系統(ASCOT)ASCOT進一步改進了TRISS,Champion等應用解剖學指標,分為A(頭、腦和脊髓)、B(胸、前頸)、C(其余部位的重傷)、D(其余部位的輕傷)4個區域,僅將AIS＞3分者列入統計,取其平方和為ASCOT評分值。發現D區輕傷者不影響死亡率,故在計算公式中不予列入。ASCOT系）,年齡值按表計算。(詳細計算參閱J Trauma 1990;30:540)

2.2.3 損傷嚴重度記分(injury severity score,ISS) 由Johns Hopkins大學Bakes等于1974年創用。自從創立以來,廣泛用于創傷臨床和研究工作,ISS為身體3個最嚴重損傷區域的最高AIS分值的平方和。ISS＜16輕傷,ISS≥16重傷,ISS≥25嚴重傷。ISS有效范圍為1～75。而ISS=75只見于2種情況:有3個體區都含有AIS5的損害(25＋25＋25=75);只要全身任何一個損傷達到AIS6,ISS自動升值為75。注意:當AIS評分為9不能用來計算ISS值。

2.3 多發性創傷檢診程序與現場急救

2.3.1 六步檢診程序 一問:問外傷史、外力方向、受傷部位、傷后表現和初期處理,問目擊者或陪送。二看:看面色、呼吸、結膜、瞳孔、傷部情況。三摸:摸動脈搏動、皮膚溫度、氣管位置、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無異?；顒?。四聽:聽心臟搏動及呼吸音。五測:測血壓。六穿刺:診斷性三腔(胸腹顱腔)穿刺。

2.3.2 多發性創傷的現場急救 為了科學有效地進行現場急救,必須遵循一定的工作步驟,具體來說有以下幾個值得注意的步驟:

(1)實施現場急救前的準備工作。準備工作很多,首要保證綠色通道暢通。醫院綠色通道的暢通必須要使120急救中心在接到急救電話時,相關的醫務人員和120救護車司機迅速出車。此外,急救器材、藥品和相關的通訊設備都要準備好,事前的準備工作要做得非常到位。

(2)現場創傷者的傷情評估。在急救現場,醫護人員要立即實施傷情評估工作。具體包括對傷員的傷情種類、傷情程度和生命體征進行快速評估,為迅速給予相應的急救措施奠定前奏。如果傷情很嚴重,為了優先保證傷者的生命安全,要實行邊處理邊評估的方法,評估與處理交替進行。

(3)解除呼吸道梗阻。如果傷者呼吸道出現梗阻,那么生命就會受到威脅。所以從生命第一的角度出發,現場急救要第一步要保持呼吸道通暢,迅速清除影響呼吸道暢通的道內異物,把口鼻部的積痰、積血弄出來,然后給予鼻導管或面罩吸氧,甚至現場氣管插管或切開。

(4)立即建立靜脈通路,積極擴容治療。多發性創傷者多伴有有效血液循環下降,在生命的急救中積極擴容是搶救成敗的關鍵。在面對嚴重創傷者的嚴重出血、血容量嚴重低下的時候,最安全的方法是建立2條靜脈通道。此外為了保證生命安全要選用近心端粗大靜脈,進行妥善固定,并且防止脫落。如果創傷者出現疑肝脾、骨盆傷出血或累及下腔靜脈系損傷現象時不宜采用下肢輸液。對顱腦損傷注意降顱壓。當創傷者有活動性出血時,應該限制大量晶體液輸入。

(5)處理活動性出血。如果創傷者為四肢大出血,急救人員應在創傷者的傷口近心端加予氣性止血帶止血,使用氣性止血帶的壓力:上肢為:250～300mmHg,下肢為400～500mmHg。如果沒有壓力表時,以出血停止,遠端觸不到搏動就可以了。使用氣性止血帶應作標記,定時放松,每30分鐘～1h放松1次,每次1～2min,防止肢端缺血壞死。

(6)安全轉運。在對病人進行現場急救處理后,創傷者的生命得到保障或者病情獲得緩解及有效控制,這個時候應迅速將病人轉送至醫院,使得創傷者在醫院里獲得全方位的治療。

3 討論

本文對外傷所致的全身多發性創傷患者的院前急救進行了探討分析。首先進行了多發性創傷發生的類型學劃分和多性創傷的致病原理分析,然后對其總體特點進行了歸納。在基礎部分,我們對多發性創傷有了大體的認識。

多發性創傷的院前急救是本文的研究重點。急救是體系論的,也是過程論的。現場急救的決策體系是前提,是保證創傷院前急救獲得成功的基礎保障。此外,創傷的傷情評估是院前急救的一個重要組成部分,精確的評估是院前急救繼續進行下去的條件,在此部分,重點論述了創傷指數(Trauma Index,TI),創傷的嚴重性特點評分系統(ASCOT)等。最后分析了多發性創傷檢診程序與現場急救。

當然,對于多發性創傷的院前急救,還有很多東西本文都沒有涉及到,限于篇幅的限制,只能對常見的多發性創傷做一些概論性質的分析。比如,多發性創傷和其他傷病的交合問題,因為一種傷病的發生會因為其他因素的存在而引發其他傷病的發生。對于多發傷的急救護理,這是一個值得重視的問題。當然,對特殊的創傷者的院前急救本文也沒有涉及到,這也是個值得繼續研究的問題。所以,與多發性創傷的有關的其他傷病,應該繼續研究下去。

[1]王庸普.急救護理學[M].上海:科學技術出版社,2001:219～235.

[2]陳漓,金東霞,何琳.嚴重創傷的院前急救護理體會[J].醫學理論與實踐,2005,18(5):594.

R641

A

1674-0742(2011)06(c)-0190-02

2011-03-30