經鼻內鏡腦脊液鼻漏修補術6例

洪娟 方練 畢涌 劉繼麗 吳賢敏

腦脊液鼻漏常見于顱底外傷患者，可并發顱內感染，具有潛在的致命危險。經鼻內鏡腦脊液鼻漏修補術是近年來開展的一種有效的微創治療方法。為探討腦脊液鼻漏的瘺口定位方法及鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術的治療效果，本文回顧分析了本院2007年至今收治的6例腦脊液鼻漏患者的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 患者共6例，其中男性5例、女性1例；年齡17～33歲,平均25歲。5例在外傷后出現鼻溢液，1例表現為自發性鼻溢清水涕,4例有頭痛及反復發作的腦膜炎病史，3例伴鼻塞。鼻溢液葡萄糖定量分析顯示：含量均﹥1.7 mmol/L,證實為腦脊液。鼻內鏡檢查：有時可發現位于鼻腔頂部、呈灰白色、表面光滑的圓形腫物，表面可見清亮滲出液。鼻竇薄層CT掃描及磁共振成像顯示：顱底骨質缺損，病變與顱內連通(圖1)。

圖1.鼻竇冠狀位CT掃描:箭頭示篩板骨質缺損，

1.2 方法 采用氣管內插管，全身麻醉。根據CT顯示的骨質缺損大小，較大的缺損取顳肌及其筋膜備用。根據術前影像學檢查及鼻內鏡下所見的瘺口部位，采取不同的處理措施：①位于篩竇者，開放前組篩竇氣房，暴露前顱底骨質及瘺口。②位于后組篩竇、篩板和嗅裂后部者，切除中鼻甲基板。③位于篩板的小瘺口可直接在鼻中隔旁分離黏膜。④位于蝶竇者，擴大蝶竇開口，進入蝶竇腔；瘺口在蝶竇外側壁者，切除后組篩竇氣房。清除瘺口周圍組織，以顯露顱底骨質；腦膜腦膨出者將膨出組織以雙極電凝切除。擴大瘺口周圍骨質0.2 cm以上，以保證新鮮的移植床。隨后用聚維酮碘消毒術腔，5例較小的瘺口直接采用鼻黏膜外貼法修補；1例較大的瘺口將顳肌覆于瘺口，顳肌筋膜平鋪于表面，各層修復材料表面均涂以生物膠以加固。明膠海綿及碘仿紗條填塞鼻腔。

術后臥床休息1周，保持大便通暢，常規給予緩瀉劑，避免咳嗽等全身用力動作。術后初期應用25%甘露醇降顱壓3～5 d，注意低顱壓頭痛的發生，全身應用易通過血-腦屏障的抗生素2周。術后7～12 d，取出鼻腔填塞碘仿紗條，觀察有無腦脊液鼻漏。1個月內勿哭鬧，避免全身用力。1個月后復查，觀察瘺口處愈合情況。

2 結果

所有患者術中都順利找到瘺口，骨質缺損位于篩板和篩頂者5例，大小分別為0.9 cm×0.4 cm、0.4 cm×0.6 cm、0.4 cm×0.5 cm、0.4 cm×0.5 cm和0.2 cm×0.5 cm；位于蝶竇外側壁1例，在行視神經減壓1個月后出現腦脊液鼻漏，缺損大小約1.5 cm×2.0 cm。除位于篩板的較小缺損(0.2 cm×0.5 cm)外，其余5例均伴腦膜膨出,可見位于鼻腔頂部的灰白色、表面光滑的圓形腫物，有時可見搏動，表面可見清亮滲出液(封三圖2)，術后病理證實為腦膜腦膨出組織。6例患者均經鼻內鏡行腦脊液鼻漏修補術。5例均一次性手術成功，1例術后并發腦膿腫，后治愈。術后1個月鼻內鏡下復查：創面均上皮化,黏膜生長良好。隨訪0.5～2年，無腦脊液鼻漏復發。

3 討論

腦脊液鼻漏常誤診為變應性鼻炎或鼻息肉。大多數患者有反復頭痛及診斷為腦膜炎發作病史，追問病史，多在外傷后出現。外傷時有血性液體自鼻腔流出，痕跡的中間呈紅色而兩邊清澈，或為無色液體，待干燥后不呈結痂狀，在低頭用力或壓迫頸靜脈等情況下流量增加，以上均應考慮腦脊液鼻漏可能。在行鼻內鏡檢查時，依次仔細觀察鼻腔頂前部、頂后部、蝶篩隱窩、中鼻道、咽鼓管咽口5個部位，檢查時可壓迫雙側頸內靜脈以使顱壓增高，以查看腦脊液從何處流入鼻腔，有助于判斷瘺口的大致方位。最后確診需對鼻腔分泌物行葡萄糖定量分析，含量﹥1.7 mmol/L即可確診。

外傷性腦脊液鼻漏大多數可以通過保守治療在10 d內治愈，但長期不愈者會導致細菌性腦膜炎發作，應行手術治療。定位瘺口是手術成功的基礎。本組3例患者術前鼻內鏡下檢查發現顏色灰白、表面光滑的圓形腫物，表面可見清亮滲出液。影像學檢查顯示顱底骨質缺損，病變與顱內連通。這些均在術中得到準確證實。Shetty等[1]研究認為，高分辨率超薄螺旋CT可作為瘺口定位的首選檢查，對檢查陰性或可疑者，可考慮CT腦池造影及術中熒光示蹤等方法。綜上我們認為，術前顱底高分辨率薄層螺旋CT掃描有助于準確定位瘺口。

前篩和蝶竇是創傷后和自發性腦脊液鼻漏的最常見區域。本研究6例腦脊液鼻漏患者中有5例出現篩板和篩頂缺損，1例出現蝶竇外側壁缺損，提示篩板、蝶竇外側壁為外傷后易受損傷的薄弱區域。

鼻內鏡下腦脊液鼻漏修復方法較多，可有硬腦膜內內置法、硬腦膜外內置法、外置法、三明治法、用于蝶竇的煙袋法和封閉法等[2]。有研究[3-4]對10年內經鼻內鏡修復的腦脊液鼻漏研究通過Meta分析方法進行系統評價，發現使用外置法者占79%，使用內置法僅占12% ，各種修復方法的手術效果差異無統計學意義。我們對<1.0 cm的5例缺損采用鼻黏膜外貼法進行修補，均取得了成功。本研究中取游離的鉤突黏膜和游離或帶蒂的中鼻甲黏膜進行修補，發現對于較小缺損，在鼻腔內取材可盡量減少損傷。當然也有的利用附近的帶蒂鼻黏膜瓣進行修復，同樣也取得了良好的效果。謝志海等[5]應用鼻內自體材料在鼻內鏡下重建鼻顱底缺損，成功治療了96例腦脊液鼻漏患者。對發生于蝶竇外側壁約1.5 cm×2.0 cm的較大缺損，我們采用顳肌覆于瘺口處，外貼顳筋膜法進行修補，獲得成功。因內置法移植物較外置法更有張力，對瘺口>1.0 cm者，有學者[6]建議使用內置法修補完善。但目前對于應用何種材料修補不同大小的缺損，尚無統一標準。Wormald等[7]報道，用骨質或軟骨重建顱底，不能完全封閉缺損。研究發現，保持移植物良好的血供是修補成功、防止感染和復發的關鍵因素。大范圍的骨折移位是感染的易感因素之一，大的瘺口可能受游離中鼻甲黏膜移植片血供的影響[8]。由于筋膜和硬腦膜結構相似，且取材不受大小限制，具有抗感染能力強和易于獲得等優點，可作為顱底修補的首選，在巨大缺損的修補中占有優勢。Draf等[2]采用筋膜作為修補材料，發現上皮細胞可以在1周左右長入筋膜組織，并逐漸形成瘢痕而永久修補缺損。

本研究中，1例外傷后遲發型腦脊液鼻漏伴腦膜腦膨出患者，瘺口處位于篩板，大小約0.4 cm×0.6 cm。經手術修復成功，創面結痂、干燥，恢復良好。出院后，患者出現頭痛，行腰椎穿刺診斷為化膿性腦膜炎，顱腦影像學檢查提示為腦膿腫形成，于腦外科行膿腫清除術后治愈。分析原因，考慮主要因患者依從性差，要求出院并自行停藥，出現頭痛后未及時就診，因此對患者的術后管理及依從性教育很重要；此外，在以抗生素控制感染下，顱內感染癥狀較隱蔽且頑固，術后積極預防和控制感染，及時復查腰穿及顱腦CT很重要。3代頭孢菌素可以透過血-腦屏障，可作為預防性使用抗生素的首選，其足量足療程的使用，可降低顱內感染的發生率。

本研究顯示，鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術是一種安全、微創、直接、有效的手術治療方法,顱底高分辨率薄層螺旋CT可準確定位瘺口。嚴格無菌操作、正確處理缺損處周圍組織，使用具良好血供的移植物，是確保手術成功的關鍵因素。術后積極預防顱內感染，及時行腰穿和復查顱腦CT，可降低并發癥的發生。

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