前庭誘發肌源性電位的臨床應用△

繆川梅 劉永義 吉鎏 黃淵柏

前庭誘發肌源性電位(vestibular evoked myogenic potentials,VEMP)是用高強度的聲刺激在緊張的胸鎖乳突肌(sternocleidomastoid,SCM)表面記錄到的中潛伏期肌電反應。一般認為,此反應來源于球囊[1-2]，是一種反映人前庭丘腦通路完整性的客觀、無創的電生理測試技術。它可以為臨床醫師提供關于球囊、前庭下神經功能的信息，彌補現有臨床前庭功能檢測手段的不足。本組采用高強度短純音刺激，在雙側SCM表面記錄肌源性電位，研究其引出率、潛伏期、振幅、潛伏期差、耳間振幅比及不對稱率，以期用于臨床前庭功能的檢測。

1 資料與方法

1.1 資料 健康組30例，男性17例、女性13例；年齡12～63歲，平均26.3歲。所有受試者均無耳蝸與前庭急、慢性疾病史，純音聽閾均在正常范圍內。另有2005年6月～2006年12月因眩暈就診的病例14例，男性4例、女性10例；年齡20～65歲，平均38.1歲；其中梅尼埃病7例、突發性聾5例、多發性硬化2例。

1.2 方法 采用GN Otometrics CHARTR誘發電位測試儀。受試者去枕仰臥，測試時頭部離床抬高15～20 cm，使SCM保持強直收縮狀態。表面記錄電極置于胸骨上端，參考電極置于SCM中部，接地電極置于眉間,極間電阻<3 Ω,標準插入式耳機，短純音刺激，強度95 dB nHL，頻率500 Hz，上升/下降平臺時間4 ms，刺激率5.1/s，濾波20～2 000 Hz，疊加100次。記錄到的波形根據Colebatch等的建議分別命名為p13(pⅠ)、n23(nⅡ)、n34和p44[3]。臨床上p13、n23的出現率最高，應用意義最大[4]，故本研究只關注p13和n23的引出率、潛伏期、振幅、雙側不對稱率。檢查過程中，用短純音分別刺激左右耳，檢查至少2次，以2次波形能夠重復為標準。

1.3 結果判定標準 VEMP應滿足：①2次檢查波形必須能夠重復；②在刺激后13 ms左右必須由正到負；③在刺激23 ms左右必須有一負波；④兩側振幅比上限1.61，耳間不對稱率VA=(LA-RA/LA+RA)×100%上限0.29[5]。

2 結果

健康組30例雙側VEMP均可引出，引出率為100%，其中p13、n23波潛伏期正常波動范圍如下，左側p13：13.08～15.92；左側n23：19.76～25.67；右側p13：12.72～15.78；右側n23：20.09～25.27。兩側振幅變化較大，但兩側振幅比<1.61。︱△p13︱變化范圍0～0.87，僅2例(6.7%)超出此范圍；︱△n23︱值變化較大。耳間不對稱率0～0.2(圖1)。

圖1.健康人雙側引出VEMP波形

眩暈組14例中，VEMP異常11例(79%)。其中2例(14%)未引出明顯對稱波形、9例(64%)出現潛伏期改變、5例(35.7%)振幅比>1.61。︱△p13︱僅1例(7.1%)在0.87以內。耳間不對稱率5例(35.7%)>0.29(圖2)。

圖2.右側突發性聾VEMP未引出

3 討論

前庭系統的解剖復雜，司體位感覺及平衡，平衡作為一種特殊的感覺，不易描述。各種平衡失調及表現不一的眩暈病是耳科及神經科的多發病。現臨床上常用的前庭功能檢查方法主要有耳蝸電圖、眼震電圖、甘油試驗及冷熱試驗，但各檢查結果之間存在交叉，缺乏特異性，亦沒有電位這一類客觀指標，為疾病的診斷和鑒別診斷帶來困惑。隨著VEMP基礎研究的不斷深入，已有不少臨床應用的報道[6]。

近年來，對VEMP起源于球囊已無爭議。大量數據表明，該反射是球囊起源，經由前庭下神經傳導[2]。目前認為，VEMP的傳導通路包括球囊、前庭下神經、前庭側核、前庭脊髓束及同側SCM運動神經元，此通路上的各種病變均可使VEMP出現異常。VEMP是在SCM上記錄到的肌源性電位，體位可用仰臥去枕抬頭位，也可采用坐位[7]，但都必須使SCM保持強直收縮狀態才能記錄到理想波形。電極雖然放置在SCM上半部所獲波形振幅最大，但放置在SCM中部波形穩定性最佳[8]，所以本研究的電極放置于SCM中部以便能獲得穩定的波形。適當的參數設置對于VEMP的記錄也很重要，目前公認的最佳刺激強度是95 dB nHL。Cheng等[9]研究發現，短純音刺激潛伏期短、振幅大、反應高，比短聲更適合誘發VEMP。

本組采用95 dB nHL、500 Hz短純音刺激，在健康組引出的VEMP波形穩定、清晰、重復性好，引出率達100%，主要波形為典型可重復的p13、n23波，平均潛伏期p13為12.72～15.92，n23為19.76～25.67。各家文獻報道的健康人VEMP p13及n23的潛伏期略有差異，可能與聲刺激的強度、方式、所用儀器不同有關，但每個實驗室都應有自己的正常值。引出的p13、n23都位于給強聲后10～30 ms，屬于廣義聽性誘發電位中的中潛伏期反應。本組結果表明，潛伏期相對恒定，而振幅變化較大，與性別、年齡及胸鎖乳突肌緊張度均有一定關聯性,因本組例數尚少，未能分組得出有意義的結論。眩暈組14例VEMP異常率高達79%，主要表現為波形未引出、波幅降低、兩耳幅值比增大，潛伏期延長及雙耳不對稱率增大。在這些異常中，尤以︱△p13︱異常率最高，表明︱△p13︱的臨床應用價值可能更為明顯，這與其他研究報道結果相類似[10]。從2組的各種參數比較可以看出，p13、n23潛伏期差、波幅比及不對稱率等參數在判讀評價VEMP時是可靠的輔助指標。

總之，VEMP可以認為是一種能客觀、可靠地評價前庭下神經-球囊及相關終末器官功能的檢查技術。這項技術操作簡單易行、安全無創、重復性好、特異性高，有望作為一種常規的臨床前庭功能檢查方法逐步普及。

[1]Murofushi T,Shimizu K,Takegoshi H，et al.Diagnostic value of prolonged latencies in the vestibular-evoked myogenic potential[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2001,127(9):1069-1072.

[2]Zhou G,Cox LC.Vestibular evoked myogenic potentials: history and overview[J].Am J Audiol,2004,13(2):135.

[3]Colebatch JG,Halmagyi GM.Vestibular potentials in human neck muscles before and after unilateral vestibular deafferentation[J].Neurology,1992,42(8):1635-1636.

[4]Eleftheriadou A,Deftereos S,Zarikas V,et al.Test-retest reliability of p13n23 and n34p44 components of vestibular evoked myogenic potentials in a large healthy population[J].J Otolaryngol Head Neck Surg,2009,38(4):462.

[5]周娜,吳子明,張素珍,等.不同刺激模式前庭誘發肌源性電位的反應特性[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2004,39(8): 483-485.

[6]Cal R,Bahmad F.Vestibular evoked myogenic potentials: an overview[J].Braz J Otorhinolaryngol,2009,75(3):456-462.

[7]Takeichi N,Sakamoto T,Fukuda S,et al.Vestibular evoked myogenic potential(VEMP) in patients with acoustic neuromas[J].Auris Nasus Larynx,2001,28(Suppl):39-41.

[8]Sheykholeslami K,Murofushi T,Kaga K.The effect of sternocleidomastoid electrode location on vestibular evoked myogenic potential[J].Auris Nasus Larynx,2001,28(1): 41-43.

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