三種M受體阻滯劑對成年近視者像差的影響

許曉麗 李濤 周曉東

許多文獻[1-12]報道瞳孔直徑及調節可以引起像差變化，而常用的一些M受體阻滯劑對瞳孔直徑及調節有影響。那么使用不同的M受體阻滯劑對人眼像差有什么影響及不同M受體阻滯劑對像差測定的影響是否有差異？本試驗比較了林可霉素及3種M受體阻滯劑：1%鹽酸環噴托酯、0.05%消旋山莨菪堿、0.5%托吡卡胺干預前后人眼的全眼像差變化，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選取12名(24眼)成年近視者作為受試者，年齡22～27歲，平均年齡(24.00±1.26)歲，屈光度≤-6.75 DS，平均屈光度(-3.32±1.65)DS。入選標準：球鏡>-0.5 D，柱鏡<-1.50 D，雙眼屈光參差<2.0 D，最佳矯正視力≥0.8，眼壓≤21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，暗瞳直徑≥5.0 mm。無眼部手術及其他眼部器質性疾病，全身無其他疾病。近2周內未使用影響瞳孔直徑及調節的藥物，未行任何眼部接觸式檢查(如B超、壓平眼壓檢查)。所有受試者簽署知情同意書。

1.2 方法 ①所有受試者均先進行正常瞳孔下常規主、客觀驗光，完全矯正屈光不正，暗室內測量瞳孔直徑，暗瞳直徑≥5.0 mm方可入選。②所有受試者均經裂隙燈、檢眼鏡(眼底鏡)檢查,排除眼前、后段疾病，排除斜視、弱視。③所有受試者分次滴3種M受體阻滯劑：1%鹽酸環噴托酯(Alcon公司)、0.05%消旋山莨菪堿(上海信誼制藥)、0.5%托吡卡胺(山東博士倫福瑞達制藥)。2.5%林可霉素(上海信誼藥廠)作為對照，兩次用藥至少間隔4 d作為藥物洗脫期。給藥方法：滴雙眼(先右眼，后左眼，雙眼間隔5 min)；每只眼滴藥2次，滴藥間隔5 min，每次1滴。分別于滴藥前及第2次滴藥后30 min用Schwind波前像差儀(ORK Analyzer，Schwind，德國)測量全眼像差,連續測3次并取平均值。所有測量均由同一醫師完成。

1.3 統計學處理 采用SAS 9.2軟件進行統計分析，對數據進行方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 瞳孔直徑對像差的影響 所有受試者藥物干預前及4種藥物干預后的像差在瞳孔分析直徑為4.0、5.0、6.0 mm的情況下進行比較，所得結果見表1～5。干預前、4種藥物分別干預后，除滴用2.5%林可霉素干預后的球差外，隨著瞳孔分析直徑的增加，總像差，總高階像差，3階、4階像差的均方根(root mean square，RMS)，彗差、球差值均有所增加，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 研究對象藥物干預前的像差在不同分析直徑下的比較

注：RMSg、RMSh、RMS3、RMS4分別為總像差，總高階像差，3階、4階像差的均方根

表2 滴用0.5%托吡卡胺30 min后的像差在不同分析直徑下的比較

注：RMSg、RMSh、RMS3、RMS4分別為總像差，總高階像差，3階、4階像差的均方根

表3 滴用1%鹽酸環噴托酯30 min后的像差在不同分析直徑下的比較

注：RMSg、RMSh、RMS3、RMS4分別為總像差，總高階像差，3階、4階像差的均方根

表4 滴用0.05%消旋山莨菪堿30 min后的像差在不同分析直徑下的比較

注：RMSg、RMSh、RMS3、RMS4分別為總像差，總高階像差，3階、4階像差的均方根

表5 滴用2.5%林可霉素30 min后的像差在不同分析直徑下的比較

注：RMSg、RMSh、RMS3、RMS4分別為總像差，總高階像差，3階、4階像差的均方根

2.2 不同藥物干預對像差的影響 瞳孔分析直徑為6.0 mm時，藥物干預前及4種藥物干預后30 min的像差比較見表6。藥物干預前球差為(0.07±0.11)μm，1%鹽酸環噴托酯、0.5%托吡卡胺、0.05%消旋山莨菪堿及2.5%林可霉素干預后球差分別為(0.10±0.10)μm、(0.08±0.11)μm、(0.07±0.12)μm、(0.05±0.12)μm。1%鹽酸環噴托酯及0.5%托吡卡胺藥物干預后球差向正向方向增大，但差異無統計學意義。0.05%消旋山莨菪堿干預后球差無明顯變化。

表6 瞳孔分析直徑6.0 mm時各組各項像差的比較

注：RMSg、RMSh、RMS3、RMS4分別為總像差，總高階像差，3階、4階像差的均方根

3 討論

隨著波前像差引導準分子激光個體化切削概念的引入與開展，對像差測定的準確性及重復性提出了更高的要求。由于術后高階像差的增加和切削區域有明顯的相關性[13-14],為了獲得較大的切削區域，一般要求測量時患者具有大瞳孔，臨床上通常通過滴加M受體阻滯劑擴瞳。許多研究[1-12,15-17]證實瞳孔直徑及調節影響像差。然而許多M受體阻滯劑同時具有睫狀肌麻痹的作用,消除了患者的調節能力。那么滴用M受體阻滯劑后，人眼像差會不會發生變化？會發生什么樣的變化？Carkeet等[18]比較了睫狀肌麻痹劑和非睫狀肌麻痹散瞳劑對高階像差的影響，發現滴用1% 鹽酸環噴托酯(睫狀肌麻痹劑)后所測的高階像差(3～5階)RMS值明顯高于2.5%鹽酸去氧腎上腺素(非睫狀肌麻痹散瞳劑)，同時垂直和水平彗差在兩種散瞳劑之間也存在差異。

人眼內的M受體已知有5種亞型(M1、M2、M3、M4、M5 ) ,M1、M4受體與調節有關，M2、M3受體與散瞳有關。本試驗中3種M受體阻滯劑：鹽酸環噴托酯、托吡卡胺、消旋山莨菪堿，目前的結果顯示鹽酸環噴托酯和托吡卡胺比消旋山莨菪堿對M1和M2受體的阻止結合可能更強，即具有更強的散瞳及睫狀肌麻痹作用。本試驗針對這3種M受體阻滯劑應用后像差的變化做了進一步的研究。

本試驗研究結果顯示：①隨著瞳孔分析直徑的增加，總像差，總高階像差，3階、4階像差的RMS，彗差、球差值均增加；除林可霉素干預后的球差外，其余各項像差值差異均具有統計學意義。張衛霞等[19]研究發現隨著瞳孔分析直徑的增加，各高階像差的RMS增加，與我們的研究結論相一致。②瞳孔分析直徑6.0 mm時，與藥物干預前相比，1%鹽酸環噴托酯及0.5%托吡卡胺藥物干預后球差向正向方向增大，0.05%消旋山莨菪堿干預后球差無明顯變化。這與Kim等[20]的發現：與藥物干預前相比，具有睫狀肌麻痹作用的托吡卡胺及鹽酸環噴托酯干預后球差向正向變化，差異有統計學意義，而無睫狀肌麻痹作用的新福林干預后球差無明顯變化的實驗結論相一致。因為托吡卡胺及鹽酸環噴托酯具有睫狀肌麻痹作用，可以放松調節，調節放松后球差向正向增大；而0.05%消旋山莨菪堿對于調節無明顯影響[21]，故對球差的影響不大。③0.5%托吡卡胺、1%鹽酸環噴托酯及0.05%消旋山莨菪堿散瞳后總高階像差、彗差增大，這可能是與藥物干預后瞳孔直徑增大，瞳孔直徑增大后周邊像差增加有關。

本試驗設立2.5%林可霉素眼液組，主要是為了減少受試者和檢查者的心理影響和淚膜的影響。與2.5%潔霉素相比，其他3種散瞳劑在總像差，總高階像差，3階、4階像差的RMS，彗差、球差上雖然存在差異，但差異無統計學意義。

準分子激光術前應用1%鹽酸環噴托酯及0.5%托吡卡胺散瞳時，應注意藥物對像差特別是球差的影響。

[1]Collins MJ，Wildsoet CF,Atchison DA.Monochromatic aberrations and myopia[J].Vision Res，1995，35(9)：1157-1163.

[2]Charman WN.Wavefront aberration of the eye: a review[J].Optom Vis Sci，1991，68(8)：574-583.

[3]Zhu L，Bartsch DU，Freeman WR.Modeling human eye aberrations and their compensation for high-resolution retinal imaging[J].Optom Vis Sci，1998，75(11)：827-839.

[4]Wang Y，Kruger PB，Li JS，et al.Accommodation to Wavefront Vergence and Chromatic Aberration[J].Optom Vis Sci，2011，88(5)：593-600.

[5]Li YJ，Choi JA，Kim H，et al.Changes in ocular wavefront aberrations and retinal image quality with objective accommodation[J].J Cataract Refract Surg，2011，37(5)：835-841.

[6]He JC，Bums SA，Marcos S.Monochromatic aberrations in the accommodated human eye[J].Vision Res，2000，40(1)：41-48.

[7]Plainis S，Ginis HS，Pallikaris A.The effect of ocular aberrations on steady-state errors of accommodative response[J].J Vis，2005，5(5)：466-477.

[8]Ninomiya S，Fujikado T，Kuroda T，et al.Changes of ocular aberration with accommodation[J].Am J Ophthalmol，2002，134(6)：924-926.

[9]Cheng H，Barnet JK，Vilupuru AS，et al.A population study on changes in wave aberrations with accommodation[J].J Vis，2004，4(4)：272-280.

[11]張麗，李鏡海，劉兆強.調節放松及調節狀態人眼波陣面像差的研究[J].眼視光雜志，2008，10(1)：59-66.

[12]吳文捷，張振平，錢益勇.瞳孔直徑和調節刺激對年輕人正視眼單色高階波陣面像差的影響[J].中華眼科雜志，2008，44(7)：603-608.

[13]Endl MJ ,Martinez CE ,Klyce SD ,et al.Effect of larger ablation zone and transition zone on corneal optical aberrations after photorefractive keratectomy [J].Arch Ophthalmol，2001，119(8)：1159-1164.

[14]Cynthia R.Future challenges to aberration-free ablative procedures [J].J Refract Surg，2000，16(5)：623-629.

[15]Radhakrishnan H，Charman WN.Age-Related changes in ocular aberrations with accommodation[J].J Vis，2007，7(7):111-121.

[16]Roorda A，Glsser A.Wave aberrations of the isolated crystalline lens[J].J Vis，2004，4(4)：250-261.

[17]He JC，Gwiazda J，Thorn F，et al.Change in corneal shape and corneal wave-front aberrations with accommodation[J].J Vis，2003，3(7)：456-463.

[18]Carkeet A，Velaedan S，Tan YK，et al.Higher order ocular aberrations after cycloplegic and non-cycloplegic pupil dilation[J].J Refract Surg，2003，19(3)：316-322.

[19]張衛霞，鄭廣瑛，杜軍.不同散瞳方法對近視散光者高階像差的研究[J].醫藥論壇雜志，2007，28(23):51-52.

[20]Kim JH，Lim T,Kim MJ,et al.Changes of higher-order aberrations with the use of various mydriatics[J].Ophthalmic Physiol Opt，2009，29(6)：602-605.

[21]Chen Z，Li T，Yao P，et al.Effects of 0.05% racanisodamine on pupil size and accommodation[J].Optom Vis Sci，2010，87(12)：966-970.