基于MRI/CT融合的高級別膠質瘤術前、后放療靶區勾畫的對比研究

黃 敏 肖 蕓 李國慶 鄔 蒙

高級別膠質瘤的生物學特性為浸潤性生長，與周圍正常組織無明顯的界限，故手術很難完全切除，當前手術聯合放療和化療是其標準的治療方案[1]。當前，調強適形放療在臨床上已被廣泛推廣，但其對靶區精確度要求很高，定位的準確性以及靶區范圍的勾畫成為影響放療療效的主要因素。本研究分別以MRI術前/CT術后融合、MRI術后/CT術后融合這2個不同的時間窗作為參照標準，對患者的復發時間及部位進行比較分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2007年4月至2008年10月，我科對40例術后病理檢查診斷為高級別膠質瘤患者，行調強適形放射治療，其中男性30例，女性10例，中位年齡38歲；KPS評分均在80分以上，其中膠質瘤Ⅲ級12例，Ⅳ級為28例；合并使用替莫唑胺化療藥物26例，隨訪時間均為2年。

1.2 方法

根據MRI或者CT檢查初步診斷的本院患者，術前須先行MRI定位，術后經病理檢查證實為高級別膠質瘤者，于術后2～4周行放療，行CT定位；對于外院行手術的患者，則根據外院磁共振刻錄光盤與術后CT融合，術后CT的fov值參考術前磁共振檢查以更好融合成功。

圖像配準及融合精度研究：掃描完成后將患者CT和MRI圖像直接傳輸至ADAC 7.6 TPS計劃系統，然后應用圖像融合軟件進行圖像自動融合重建。由兩位有經驗的放射科醫師進行評價分析。

隨機對照分組，分成參照MRI術前/CT術后融合片勾畫放療靶區組和參照MRI術后/CT術后融合片勾畫放療靶區組。靶區確定與勾畫：由2名具有5年以上三維適形放療的臨床工作經驗的醫師執行。

靶區處方劑量 MRI術前/CT術后融合組:GTV術前，術前MRI增強病灶，CTV1術前= GTV術前+0.5 cm，CTV2術前= GTV術前+2.5 cm(包括水腫區)，PTV1術前=CTV1術前+0.5 cm，PTV2術前=CTV2術前+0.5 cm；MRI術后/CT術后融合組:GTV術后，術后MRI增強區及囊腔，CTV1術后= GTV術后+0.5 cm，CTV2術后= GTV術后+2.5 cm(包括水腫區)，PTV1術后=CTV1術后+0.5 cm，PTV2術后=CTV2術后+0.5 cm。劑量：95% PTV1，DT60 Gy，95% PTV2，DT50 Gy，1次/天，每周5次。 周圍重要正常器官的勾畫：腦干≤DT54 Gy，視神經≤DT50 Gy，眼晶體≤DT8 Gy。

1.3 觀察指標

隨訪時間為3個月至2年，隨訪率為100%，患者均完成放射治療計劃。放療完成后每3個月定期復查顱腦磁共振平掃+增強掃描，觀察局部復發情況，對治療失敗的病例進行復發腫瘤區rGTV(relapsed gross tumor volume)的勾畫，將rGTV重建到原來的三維治療計劃中，對rGTV和原計劃的V95(PTV2 95%等劑量曲線所包括的體積)進行比較，野內復發：rGTV有95%以上(含95%)體積在V95中；邊緣復發:rGTV有20%～95%體積在V95中；野外復發：rGTV<20%體積在V95中；同時觀察平均復發時間和平均生存時間。復發時間為首次住院時間至再次出現癥狀時；存活時間為首次住院時間至隨訪終止時間。

1.4 統計學方法

應用SPSS 13.0統計軟件包進行分析。

2 結果

患者平均生存時間及復發時間與患者年齡、性別及卡氏評分無相關性，但與是否合并化療顯著相關(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者平均生存時間及復發時間比較(月)

MRI術前/CT術后融合組共17例復發，大部分都是野內復發，MRI術后/CT術后融合組邊緣復發例數明顯增多，見表2。

表2 兩組復發情況(例)

3 討論

神經膠質瘤是顱內最常見的腫瘤，占所有腦腫瘤的50%以上。其中Ⅲ和Ⅳ級神經膠質瘤被WHO 分級系統定義為高級別膠質瘤，其生物學特性為浸潤性生長，單純手術者2 年生存率為0[2]，當前手術聯合放療和化療是其標準的治療方案[2]。術后放療因被證實可以降低高級別膠質瘤的局部復發率，提高其生存率，已成為高級別膠質瘤治療的常規[3]。其中調強適形放療的局部控制率和生存率均高于常規放療，且不良反應較少，是近年來發展并推廣的精確放療技術[4]。然而，多項臨床研究及我院經驗均表明,由于高級別膠質瘤浸潤性較強,邊界不清,如果放療范圍過小，可能造成腫瘤的遺漏,導致復發；如果放療范圍過大，則使正常腦組織受到不必要的照射，將增高放射性腦損傷的發生率。因此，定位的準確性以及靶區范圍的勾畫成為影響三維適形放療效果的主要因素。

過去對于放療臨床靶區(CTV)的確定一直存在爭議。在臨床上，CTV的勾畫較困難，因常常有腫瘤細胞存在于可見腫瘤之外，外科的手術范圍及切除程度也影響CTV的勾畫。對于術前、后不同放療靶區勾畫臨床療效的對比研究仍少見報道。有報道建議術后靶區應以術后MRI為準，因手術導致腦結構移位，術前MRI顯示為腫瘤的部位在術后往往被正常腦組織所填充[5]；相反，另有報道認為由于手術切除腫瘤的影響，以術后MRI為參照容易造成靶區脫漏，因此建議以術前MRI為準[6]。

本組研究中，以術前MRI增強病灶區為準在術后CT上融合勾畫靶區組(MRI術前/CT術后組)，患者復發時間及生存時間較MRI術后/CT術后組更長，兩者對比有統計學差異，而MRI術后/CT術后組的邊緣復發及野外復發例數明顯多于MRI術前/CT術后組。出現以上差別的原因可能有以下幾方面：①高級別膠質瘤浸潤性強，手術切除大部分腫瘤后，腫瘤減壓后解剖位置改變導致腫瘤強化區域較前有改變，從而導致腫瘤細胞的脫漏；②術后顱腦水腫區域的改變導致腫瘤靶區的改變；③術后膠質增生導致GTV的改變。而MRI術前/CT術后組以上情況的發生率相對下降，但MRI術前/CT術后組可能導

致靶區較大而致放射性顱腦損傷幾率增高，有待于進一步研究。也可將術前MRI、術后MRI及術后CT三者融合一起勾畫靶區，可能進一步提高精準度，有待于進一步研究。

綜上所述，本組研究提示：對于高級別膠質瘤的術后放療，建議以術前MRI顯示的增強病灶區與術后定位CT相融合，據此進行靶區勾畫，能減少腫瘤靶區的脫漏，延長患者的復發時間，進一步延長患者的生存時間。

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