我院開展以患者為中心的藥物咨詢服務(wù)的實踐與思考

畢津蓮，黃明菊，李湘斌（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院，衡陽市 421001）

隨著醫(yī)療制度的改革，醫(yī)院的服務(wù)也越來越細(xì)。藥物咨詢服務(wù)是新型的醫(yī)院服務(wù)工作之一，也是新型藥學(xué)工作的特征之一[1]。為適應(yīng)醫(yī)院藥學(xué)模式由傳統(tǒng)的供應(yīng)保障型向藥學(xué)服務(wù)型轉(zhuǎn)變，促進(jìn)安全、合理、有效用藥，我院于2006年設(shè)立了藥物咨詢窗口，由臨床藥師解答患者和醫(yī)護(hù)人員提出的藥物咨詢，幾年來取得了良好的效果?，F(xiàn)將門診藥房2006年1月－2010年9月的藥物咨詢工作作一回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年我院在門診藥房設(shè)立了專門的藥物咨詢窗口，周一至周五上午，由臨床藥師值班，有明確藥物咨詢崗位職責(zé)，填寫藥物咨詢記錄表，詳細(xì)記錄咨詢者的情況、咨詢內(nèi)容及藥師解答情況。

1.2 方法

整理我院2006年1月－2010年9月記錄完整的553例藥物咨詢登記資料，按照咨詢者性別、年齡、咨詢內(nèi)容、咨詢藥物類型進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 咨詢者性別、年齡分布情況

553例藥物咨詢者中，男性253例，占45.8%；女性300例，占54.2%。咨詢者年齡分布見表1。咨詢年齡項是按照用藥患者的年齡進(jìn)行登記，因此兒童均由家長帶領(lǐng)進(jìn)行咨詢。

表1 咨詢者年齡分布Tab 1 Age distribution of consultants

2.2 咨詢藥物類型

咨詢者提問數(shù)按藥物類型統(tǒng)計，見表2。

表2 咨詢藥物類別Tab 2 Types of drug consulted

2.3 咨詢內(nèi)容

咨詢者咨詢內(nèi)容統(tǒng)計見表3。

表3 咨詢內(nèi)容分類Tab 3 Classification of content consulted

3 討論

3.1 咨詢者一般資料

從咨詢者性別及人群分布看出，咨詢者女性多于男性（女性300例，男性253例），50歲以上老年患者多于其他人群。這可能是由于老年患者對藥品說明書及醫(yī)囑的理解力相對較弱，更需要藥師的進(jìn)一步指導(dǎo)；老年患者可能同時患有幾種疾病，多種藥物聯(lián)合應(yīng)用較普遍，因此藥物之間發(fā)生相互作用的可能性增大，藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)的可能性增大[2]；較多的老年患者需長期用藥，對藥物依賴性很強(qiáng)，但對說明書上的不良反應(yīng)又有恐懼心理[3]。因此，藥師應(yīng)根據(jù)患者的年齡、所患疾病對藥物體內(nèi)過程和藥效的影響，運用相關(guān)藥學(xué)知識予以指導(dǎo)，提醒患者用藥過程中的注意事項，采用恰當(dāng)?shù)姆绞?，提出患者易于接受的建議，提高患者用藥依從性，做到合理用藥。

3.2 咨詢藥物的類型

由表2可知，在咨詢藥物類別排序前3位的是抗感染藥、消化系統(tǒng)用藥、五官及皮膚科用藥，其中抗感染藥就占了咨詢藥物的32.2%。這可能與臨床上抗感染藥物的使用范圍廣、頻率高有關(guān)，提示藥師應(yīng)配合臨床醫(yī)師，加強(qiáng)抗感染藥物的使用監(jiān)管，按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理應(yīng)用，避免預(yù)防用藥、聯(lián)合用藥、用藥劑量過大、療程過長等因素造成的抗菌藥物濫用現(xiàn)象[4]。除抗感染藥外，消化系統(tǒng)藥物咨詢也占了較大比例，占16.8%，且患者對此類藥物咨詢較多的為藥物的用法用量、服藥時間、藥物間的相互作用等，這可能與消化系統(tǒng)的疾病多聯(lián)合用藥，用藥相對較為復(fù)雜，不同藥物的服用次數(shù)、時間、劑量多不相同，多種藥物同時服用時發(fā)生相互作用的可能性較大，患者需要藥師的指導(dǎo)才能更合理地用藥有關(guān)。

3.3 咨詢藥物內(nèi)容

從表3可以看出，患者咨詢藥物用法用量的最多，占65.5%；其次為用藥注意事項（如應(yīng)飯前還是飯后服用，特殊人群用藥禁忌等），占13.0%；此外，藥物相互作用與不良反應(yīng)也占了一定比例。這說明隨著人們生活水平的提高，醫(yī)療保健意識的增強(qiáng)，越來越多的患者用藥不再盲從，他們希望更多地了解用藥的相關(guān)知識，更合理地使用藥物。藥物的用法與用量正確與否直接關(guān)系到藥物的療效與用藥安全，注意事項尤其藥物服用時間是最受關(guān)注的。某些藥物在一天中有最佳用藥時間，擇時用藥可發(fā)揮最佳療效，減少或避免不良反應(yīng)的發(fā)生，有利于疾病的治療[5]。

3.4 典型案例分析

3.4.1 用法用量與注意事項。案例1：患者，男性，46歲。咨詢：加替沙星膠囊、健胃愈瘍顆粒、雙歧三聯(lián)活菌片、枸櫞酸鉍雷尼替丁的用法用量，可以一起服嗎？需飯前還是飯后服用？

藥師建議：加替沙星：每天2次，每次1片，飯后1 h溫開水送服；健胃愈瘍顆粒：每天3次，每次1袋，飯后溫開水沖服；雙歧三聯(lián)活菌片：每天3次，每次4片，飯前0.5 h溫開水送服；枸櫞酸鉍雷尼替?。好刻?次，每次1粒，飯前0.5 h溫開水送服。提醒患者用藥注意事項：加替沙星會殺滅雙歧桿菌，需與雙歧三聯(lián)活菌片錯開服用時間；枸櫞酸鉍雷尼替丁可干擾加替沙星的吸收，需分開服用。

分析：在藥物咨詢中咨詢用法用量的最多。藥師在發(fā)藥時可能認(rèn)為很簡單的用法，不必多說，事實上有些患者確實會因為不知道藥物的具體用法而造成不必要的傷害[6]，或者影響藥物療效的發(fā)揮。因此，藥師作藥物咨詢時必須結(jié)合藥物的特點和患者的個人情況指導(dǎo)患者用藥，應(yīng)盡可能地詳細(xì)指導(dǎo)，說明藥物的用法和注意事項。

3.4.2 藥物相互作用。案例2：患者，女性，31歲。咨詢：羅紅霉素和舒必利、文拉法辛能否同時服用？

藥師建議：羅紅霉素可干擾多種藥物的代謝，使其他藥物藥效增強(qiáng)、不良反應(yīng)增加。雖藥品說明書上未載明羅紅霉素與舒必利、文拉法辛等藥物有相互作用，但為安全起見，建議將羅紅霉素?fù)Q為其他藥物。

分析：藥物之間的相互作用是患者比較關(guān)心的問題之一，特別是在患者同時服用多種藥物時。藥師需要熟悉常用藥物的理化性質(zhì)，及注意肝藥酶誘導(dǎo)劑或抑制劑對其他藥物代謝的影響，并能快速查閱藥品說明書及其他資料，以便更好地指導(dǎo)患者合理用藥。

3.4.3 藥品不良反應(yīng)。案例3：患者，男性，35歲。咨詢：患有強(qiáng)迫癥，醫(yī)師處方給予舒必利治療，請問舒必利的主要不良反應(yīng)有哪些？服藥后能否開車？

藥師解答：舒必利常見的不良反應(yīng)有：乏力、頭痛、失眠、視物模糊等。由于藥物的一些不良反應(yīng)對駕駛有影響，建議患者在服藥期間盡量不要駕駛，特別是當(dāng)患者出現(xiàn)頭痛及視物模糊的不良反應(yīng)后更應(yīng)避免駕駛。

分析：藥品不良反應(yīng)越來越引起患者的普遍重視，不少患者對服藥后藥品不良反應(yīng)對身體各主要器官及對日常生活的影響都比較關(guān)心。藥師可以通過解釋藥物的不良反應(yīng)，正確地指導(dǎo)患者用藥，提醒患者用藥注意事項。

3.4.4 特殊患者用藥。案例4：患者，女性，25歲。咨詢：患有肝病（大三陽），能否用磷霉素鈣？

藥師建議：磷霉素鈣不經(jīng)肝臟代謝，肝功能不全者不需要調(diào)整藥物劑量，而且詢問得知患者肝功能正常，推薦其按常規(guī)劑量服用。

案例5：臨床醫(yī)師咨詢：患者56歲，患有高血壓腎病合并肺部感染，腎功能輕-中度損傷，肝功能正常，現(xiàn)用頭孢地嗪抗感染，但又擔(dān)心藥物蓄積，請問有哪些藥物可以用于此患者抗感染？

藥師建議：考慮患者腎功能輕-中度損傷，肝功能正常，建議繼續(xù)用頭孢地嗪臨床常用劑量或低劑量抗感染，但應(yīng)避免使用大劑量。除此之外，還可以選擇主要經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄的藥物如大環(huán)內(nèi)酯類，或者經(jīng)肝腎雙通道排泄的抗感染藥如頭孢哌酮、頭孢曲松等。

分析：對于肝腎功能損害等特殊患者，藥師在推薦藥物及治療方案時，應(yīng)綜合考慮患者的身體情況和病理條件下藥物體內(nèi)過程的改變及藥物毒副作用。如，肝病時抗菌藥物的選用及給藥方案的制訂可以參考：（1）肝功能對該藥的藥動學(xué)影響；（2）肝病時該類藥物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性[7]。

4 小結(jié)

藥物咨詢是醫(yī)院藥學(xué)工作的重要組成部分，對指導(dǎo)患者安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)地用藥具有重要的作用。隨著醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)的日臻完善，用藥咨詢不僅展現(xiàn)了臨床藥師的服務(wù)水平，也是展現(xiàn)醫(yī)院形象的窗口，通過開展用藥咨詢服務(wù)有利于拉近醫(yī)、患之間的距離，加強(qiáng)患者、醫(yī)護(hù)人員、藥師面對面的交流和溝通，同時還體現(xiàn)了“以患者為中心”的服務(wù)理念，提高了藥師在臨床用藥中的價值和地位。藥師也應(yīng)在工作中不斷學(xué)習(xí)和進(jìn)步，提高自身業(yè)務(wù)能力，掌握更全面的藥學(xué)基礎(chǔ)理論，了解臨床知識，以便更好地開展藥物咨詢工作，為患者服務(wù)。

[1] 周美惠.臺灣地區(qū)臨床藥學(xué)研究進(jìn)展[J].中國臨床藥學(xué)雜志，2003，12（1）：46.

[2] 蘇瓊花，王豫輝.從心腦血管疾病患者中西藥聯(lián)用的合理性談醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)[J].中國藥房，2008，19（5）：395.

[3] 方 宇，黃太康，楊世民，等.西安市藥店藥學(xué)服務(wù)的影響因素研究[J].中國藥房，2007，18（16）：128.

[4] 金振波，莊 潔，韓 健.我院2007年11月－2008年10月246例藥品不良反應(yīng)報告分析[J].中國藥房，2010，21（6）：533.

[5] 金桂蘭，徐玉梅，潘秋萍，等.“常用口服藥品用藥時間與用藥年齡限制”資料庫的建立及應(yīng)用[J].中國藥房，2006，17（8）：636.

[6] 張 蔚.藥學(xué)服務(wù)中指導(dǎo)劑型用法的探討[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2005，5（2）：140.

[7] 汪 復(fù)，張嬰元.實用抗感染治療學(xué)[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：121.