非TIA非梗死性后循環缺血患者血流動力學變化及鹽酸法舒地爾對其的臨床療效

魏 欣，邵杰敏，李 麗，王賀波（.河北省人民醫院藥學部，石家莊市05005；.河北省人民醫院功能科，石家莊市 05005；3.河北省人民醫院神經內科，石家莊市 05005）

后循環缺血（PCI）是神經科的常見病、多發病，多見于中老年患者，主要是指供應腦部的椎-基底動脈系統缺血引起的病變。國際上已用PCI概念取代了椎-基底動脈供血不足（VBI）的概念，其定義涵蓋后循環的短暫性腦缺血發作（TIA）與腦梗死[1]。盡管PCI的最主要機制是栓塞，但臨床確有部分PCI患者的臨床癥狀持續24 h以上，而神經影像未能發現新發梗死灶，考慮可能與血流動力學改變有關。鹽酸法舒地爾是一種新型的鈣離子拮抗藥和Rho激酶抑制劑，可以通過雙重作用介導血管平滑肌舒張、改善血管痙攣，同時具有神經保護作用[2]。為進一步探討PCI的發病機制，本研究觀察了非TIA非梗死性PCI患者椎-基底動脈系統血流動力學變化，及鹽酸法舒地爾對其的治療效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 實驗設計

采用前瞻性完全隨機對照設計。

1.2 病例入選標準

參照《中國后循環缺血專家共識》[1]確定入組標準：①年齡≥45歲；②病程超過24 h；③眩暈至少伴有1種后循環缺血癥狀，如復視、聽力下降、嗆咳、猝倒、肢體麻木或平衡障礙等；④經Dix-Hallpike檢查排除良性發作性位置性眩暈，并除外耳源性疾病和其他系統疾病引起的眩暈；⑤患者入院后均行頭顱MRI彌散加權成像，排除新發腦梗死。排除標準：有嚴重心、肝、腎疾患；嚴重高血壓、造血功能障礙、出血傾向及出血性疾患；孕婦及哺乳期婦女；有精神癥狀無法合作者；對法舒地爾或丁咯地爾有過敏史、過敏性體質及有過敏性疾患。

1.3 病例資料

按病例入選標準，選取2008年1月－2010年5月我院住院后循環缺血患者180例，其中男性98例，女性82例，年齡45～75歲。根據患者入院順序進行編號，應用SPSS 13.0統計學軟件程序隨機分為法舒地爾組與對照組。法舒地爾組90例中，男性52例，女性38例，平均年齡（57±7.7）歲；對照組90例中，男性46例，女性44例，平均年齡（58±8.3）歲。2組患者在年齡、性別方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.4 治療方法

法舒地爾組給予鹽酸法舒地爾注射液30 mg，加入5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液100 mL靜滴，2次/d；對照組應用丁咯地爾注射液200 mg，加入5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液250 mL靜滴。療程均為14 d。2組均同時給予拜阿司匹林100 mg，晚1次口服。2組根據病情需要給予降壓、降糖、降血脂、脫水及對癥處理。

1.5 療效評定

1.5.1 臨床療效評定標準。結合文獻[3]，制定以下臨床療效評定標準。痊愈：臨床癥狀消失，神經系統檢查無陽性體征；顯效：無眩暈發作，坐起或站立時稍感頭暈，有輕度不穩感，其他臨床癥狀緩解；有效：偶有眩暈發作但發作次數明顯減少，程度明顯減輕；無效：癥狀、體征無明顯改善。總有效率＝（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/本組總例數×100%。

1.5.2 血流動力學檢查。所有患者入院當日進行彩色多普勒超聲檢查。采用德力凱EMS-9 TCD儀檢測雙側椎動脈（VA）、基底動脈（BA）血流動力學指標，包括收縮期峰值血流速度、平均血流速度、搏動指數、阻力指數。治療2周后再次復查以上指標，對2組治療前、后雙側VA和BA平均血流速度進行比較。

1.6 安全性評價

所有患者于入院次日晨行實驗室檢查（包括血常規、肝腎功能、心電圖等），治療結束后復查，如有特殊變化隨時檢查。在治療期間，每日監測不良反應發生情況。

1.7 統計學方法

使用SPSS 13.0統計學軟件包處理數據。計量資料以x ±s表示，組間、組內比較采用配對t檢驗；計數資料比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

患者入院時均有不同程度的眩暈，同時伴有視物成雙、口唇麻木、四肢無力、平衡障礙等癥狀之一。經治療2組患者癥狀均有緩解，2組總有效率差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組臨床療效比較（n）Tab 1 Comparison of clinical efficacies between two groups（n）

2.2 血流動力學變化

對照組與法舒地爾組治療前、后BA、左側VA、右側VA平均血流速度如表2所示，且2組TCD波譜多為高阻力型（分別為86.4%和84.7%）。發現單側椎動脈彩色信號缺如者5例，法舒地爾組3例，對照組2例；4例患者單側椎動脈發育不全，法舒地爾組與對照組各2例。治療前，2組BA、左側VA、右側VA平均血流速度無明顯差異（P＞0.05）；治療2周后，法舒地爾組BA、左側VA、右側VA平均血流速度均明顯增加（P＜0.01），對照組BA、左側VA、右側VA平均血流速度亦增加（P＜0.05），但不如法舒地爾組相應動脈平均血流速度增加明顯（P＜0.05），詳見表2。

2.3 不良反應

表2 2組治療前、后平均血流速度比較Tab 2 Comparison of the mean blood flow velocity between two groups before and after treatment

2組均未發現明顯血液指標異常。法舒地爾組皮膚發熱感2例，顏面潮紅3例，頭痛1例；對照組惡心5例，頭疼、頭暈4例，顏面潮紅7例，輸液局部皮膚瘙癢2例。減慢輸液速度后上述癥狀逐漸消失，均能耐受而繼續服藥。無一例停藥或改變治療方案。

3 討論

后循環又稱椎-基底動脈系統，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、海馬、枕葉、部分顳葉及脊髓。PCI是臨床常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%[1]。頭顱MRI彌散加權成像發現，約半數的后循環TIA有明確的梗死改變，但確有部分PCI患者的臨床癥狀持續24 h以上，而神經影像未能發現新發梗死灶。本研究發現，非TIA非梗死性PCI患者椎-基底動脈系統平均血流速度降低；應用法舒地爾能有效地緩解非TIA非梗死性PCI患者癥狀，安全性高，較丁咯地爾療效顯著。

隨著臨床研究的深入和研究技術的發展[1，4]，目前發現：（1）栓塞是PCI的最常見發病機制，約占40%。常見栓塞部位是椎動脈顱內段和基底動脈遠端。椎動脈顱內段栓塞常常導致小腦梗死；基底動脈遠端栓塞導致小腦上部、中腦、丘腦以及大腦后動脈區域梗死。（2）動脈粥樣硬化性狹窄是PCI最常見的血管病理表現，其機制包括大動脈狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成、動脈源性栓塞、動脈夾層等。動脈粥樣硬化好發于椎動脈起始段和顱內段。（3）穿支小動脈病變，有脂質透明病、微動脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化病變等損害好發于橋腦、中腦和丘腦。本研究應用頭顱MRI彌散加權成像技術，排除椎基底動脈系統腦梗死后，應用TCD檢測基底動脈和雙側椎動脈血流速度發現，非TIA非梗死性PCI患者基底動脈和雙側椎動脈平均血流速度降低，TCD波譜分析顯示2組患者多為高阻力型，提示血流阻力增加。應用法舒地爾和丁咯地爾后，基底動脈和雙側椎動脈平均血流速度增加，同時患者癥狀緩解。考慮到2種藥物具有明顯的擴血管作用，而且短期應用情況下，能改善造成血流阻力增高的其他病因的可能性不大，故認為鹽酸法舒地爾能通過改善微血管痙攣緩解部分PCI患者的臨床表現。非TIA非梗死性PCI患者存在顱內微血管痙攣，微血管痙攣造成的血流阻力增加可能是PCI病因之一。

鹽酸法舒地爾作為一種新型的鈣離子拮抗藥和Rho激酶抑制劑，能通過多種途徑，有效保護腦組織，防止神經功能缺損[2，5～7]。丁咯地爾主要是通過阻斷α2腎上腺素受體來松弛血管平滑肌，降低血管阻力并有效提高微循環灌注，另外還有較弱的鈣拮抗作用。本研究顯示，鹽酸法舒地爾療效明顯優于丁咯地爾，可能與其強大的Rho激酶抑制作用有關。同時，應用法舒地爾的不良反應較輕，而丁咯地爾的不良反應較多，可能與其治療指數窄，毒性反應嚴重有關，曾有丁咯地爾致患者死亡的報道[8]。

本研究不足之處在于觀察樣本數量較少，未能統計非TIA非梗死性PCI患者在所有PCI患者所占比重，可能存在偏倚；觀察時間及指標仍不完善；而且PCI病因復雜，單純應用TCD檢測血流速度亦為方法學不足之處。本研究結果有待于進一步證實。

總之，本研究提示非TIA非梗死性PCI患者椎-基底動脈系統平均血流速度降低，顱內微血管痙攣所致的血流阻力增加可能是其病因之一；鹽酸法舒地爾能通過改善微血管痙攣緩解部分PCI患者的臨床表現，療效確切，安全、有效。

[1] 中國后循環缺血專家共識組.中國后循環缺血專家共識[J].中華內科雜志，2006，45（9）：786.

[2] 魏 欣，王賀波，郎靜芳.不同時期應用鹽酸法舒地爾對急性腦梗死的臨床研究[J].中國藥房，2009，20（20）：1 571.

[3] 盧 欣，田少華.丹紅注射液治療后循環缺血性眩暈的療效觀察[J].中國中醫基礎醫學雜志，2010，16（7）：620.

[4]Caplan LR，Wityk RJ，Glass TA，et al.New England Medical Center Posterior Circulation registry[J].Ann Neurol，2004，56（3）：389.

[5] 張力明.鹽酸法舒地爾治療急性腦梗死的臨床療效分析[J].臨床醫學，2008，28（4）：94.

[6] Danton GH，Dietrich WD.Inflammatory mechanisms after ischemia and stroke[J].J Neuropathol Exp Neurol，2003，62（2）：127.

[7] 羅 潔，閔 蘇.新型腦、心血管活性藥——法舒地爾[J].中國新藥與臨床雜志，2006，25（12）：941.

[8] 佚 名.法國撤市300 mg的丁咯地爾片劑[J].中國藥物警戒，2007，4（1）：55.