基層醫務人員對國家基本藥物制度認知情況的調查Δ

崔 嵐，李曉，田 靜，張 峻#，楊麗娟，楊海彬，余 莉，謝 銳（1.昆明醫學院第二附屬醫院，昆明市650101；.昆明醫學院第一附屬醫院，昆明市 6500；.昆明市第一人民醫院，昆明市 650011；.云南省衛生廳藥物政策與基本藥物制度處，昆明市 65000）

國家基本藥物制度被認為是控制藥品費用、提高衛生服務質量的基石[1]。自1977年世界衛生組織第1部《基本藥物目錄》發布以來，截至2009年12月已經更新了16版，同時《兒童基本藥物示范目錄》更新了2版[2]。2009年8月，我國衛生部、發改委等9部委聯合發布了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》和《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》，標志著我國的基本藥物制度正式啟動和實施。這項制度的實施，對于保障群眾基本用藥權益，減輕群眾用藥負擔，實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，維護人民健康，都具有十分重要的意義[3]。

國家要求在2010年2月底前，各省在30%的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院率先使用基本藥物[4]。為了解我省國家基本藥物制度落實情況、掌握制度實施進度及發現存在的問題，筆者采用問卷調查的方法，調查了我省基層醫務人員對基本藥物制度的認知情況。

1 資料與方法

1.1 資料來源

筆者根據課題計劃，選擇云南省昆明市、曲靖市、玉溪市、楚雄州、大理州、紅河州共67家基層醫療衛生機構；調研對象包括醫師、護師、醫技人員、藥師等。

1.2 調查方法

調查問卷分2個部分共18個問題：第一部分用于收集受訪者個人信息，包括職務、職稱、學歷、從事專業等基本資料；第二部分用于收集受訪者對國家基本藥物制度的認知情況，共8個選擇題。

由云南省衛生廳藥物政策與基本藥物制度處組織舉辦“國家基本藥物制度監測評價培訓班”，參與本次調查的州、市衛生局和基層醫療衛生機構各派1名聯絡員參與培訓。培訓班對本次調查的目的、監測內容、工作要求等進行培訓。培訓完成后再由各州、市衛生局組織本調查，問卷由各基層醫療衛生機構參加過培訓的聯絡員發放、解釋、回收。醫務人員＞30人的醫療機構，根據醫師、護師、醫技人員的比例，隨機抽取30名完成問卷。醫務人員不足30人的醫療機構，全院醫務人員完成問卷。

1.3 統計學方法

采用Excel表錄入數據并進行統計、分析，采用構成比（%）進行描述。

2 結果

2.1 受訪者的基本資料

2010年9－10月，共發放問卷1 680份，涉及受訪對象1 527名，收回有效問卷1 527份，有效回收率為90.89%。調查科室涉及內科、外科、婦科、兒科和醫技等科室。受訪者的基本資料詳見表1。

2.2 基本藥物制度培訓情況

調查顯示，72.10%（n＝1 101）的受訪者參加過國家基本藥物制度的相關培訓。11.33%（n＝173）的受訪者對培訓非常滿意，39.03%的受訪者（n＝596）對培訓比較滿意，45.51%的受訪者（n＝695）感覺培訓一般，3.27%（n＝50）的受訪者對培訓不太滿意，0.85%（n＝13）的受訪者對培訓很不滿意。

2.3 對實施基本藥物制度的態度

調查顯示，11.85%（n＝181）的受訪者對實施基本藥物制度表示非常支持，35.17%（n＝181）的受訪者比較支持，38.77%（n＝592）的受訪者持不支持也不反對的態度，11.92%（n＝182）的受訪者表示不太支持，還有2.29%（n＝35）的受訪者對實施基本藥物制度持很不支持的態度。

表1 受訪者的基本資料Tab 1 General information of subjects

2.4 對基本藥物的熟悉程度

受訪者對基本藥物的名稱、療效、適應證、價格的熟悉程度見表2。

表2 受訪者對基本藥物的熟悉程度Tab 2 Cognition of primary medical staff on the essential drugs

由表2可見，37.99%的受訪者認為熟悉基本藥物。

2.5 基本藥物滿足醫療需要的認同度

受訪者對基本藥物能否滿足醫療需要的認同度詳見表3。

表3 基本藥物滿足醫療需要的認同度Tab 3 Agreement of whether does essential drugs meet the needs of health care

由表3可見，46.30%的受訪者認為《國家基本藥物目錄·基層醫療衛生機構配備使用部分》（2009版）中的品種太少，不能滿足基層醫療需要。

2.6 實施國家基本藥物制度的效果

受訪者認為實施基本藥物制度對方便群眾看病、節省藥費開支情況等實施效果的統計詳見表4。

由表4可見，57.43%的受訪者認為效果不明顯，甚至沒有效果。

2.7 受訪者接診的患者對基本藥物的接受程度

受訪者接診的患者對使用基本藥物的接受程度見表5。

表4 實施國家基本藥物制度的效果Tab 4 Effect of the implementation of national essential drug system

表5 受訪者接診的患者對基本藥物的接受程度Tab 5 Acceptance of patients who are diagnosed by primary medical staff on the essential drugs

由表5可見，大部分患者對國家實施基本藥物制度不了解，少數患者還有誤解。

2.8 實施國家基本藥物制度對受訪者收入的影響

受訪者認為實施國家基本藥物制度對其收入的影響見表6。

表6 實施國家基本藥物制度對受訪者收入的影響Tab 6 Effect of national essential drug system on income of primary medical staff

由表6可見，47.28%的受訪者收入減少，只有5.90%（n＝90）的受訪者收入有所增加。

3 討論

根據調查對象的基本資料分析，本調查選擇的67家基層醫療衛生機構分布廣泛，在我省具有較好代表性。因此，調查結果可以反映出我省基層醫務人員對國家基本藥物制度的總體認知情況。

通過本次問卷調查，并結合筆者2010年參與國務院醫改辦公室基本藥物調研組到云南玉溪市和楚雄州的調研結果表明，基層醫務人員對于國家建立基本藥物制度的目的和意義知曉率不高。如果不能充分理解、掌握國家基本藥物制度和基本藥物內容，那么讓他們積極推行基本藥物制度、優先使用基本藥物就不易實現。

本次調查發現，影響基層醫務人員使用基本藥物的主要因素有：（1）雖已參加培訓，但對國家實施基本藥物制度的目的和意義理解不到位。（2）缺乏基本藥物的臨床應用經驗，用藥知識掌握不夠。如，不熟悉基本藥物的名稱、療效、適應證等。（3）實施基本藥物“零差率”銷售后，由于財政補償沒有及時到位，影響了基層醫務人員的收入，也降低其使用基本藥物的積極性。（4）基本藥物目錄中缺少用于治療兒童常見病、多發病的藥物種類、劑型等；（5）藥品目錄過多，如《云南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《云南省新型農村合作醫療報銷藥品目錄》、《國家基本藥物目錄·基層醫療衛生機構配備使用部分》（2009版）等，讓醫師在使用藥物時容易混淆。

本研究由于涉及范圍廣、參與的基層醫療衛生機構及人數較多，雖對聯絡員進行了統一培訓，但由聯絡員負責本醫療機構的問卷調查工作，結果可能會存在偏倚，需要不斷完善補充。

4 建議

4.1 加強對國家基本藥物制度的培訓

4.1.1 培訓內容 調查結果顯示，應進一步加強基層醫務人員對于國家基本藥物制度相關知識的培訓和再教育，培訓內容應包括實施國家基本藥物制度的目的和意義、國家基本藥物制度的基本知識、國家基本藥物目錄和基本藥物臨床應用的知識、基本藥物不良反應的預防和處理辦法等，通過培訓提高基層醫師使用基本藥物的能力，培養科學合理的用藥習慣。4.1.2 培訓方式和措施 1）國家衛生行政部門應組織專項培訓項目，培訓對象應包括：衛生行政部門主管領導、藥物政策專家、臨床專家、藥學專家；2）各省衛生行政部門依靠已參加過全國培訓的專家，組織該省的專項培訓項目，培訓對象為各地、市級的相關領導、專家；3）各地、市級衛生行政部門依靠已參加過全省培訓的專家，組織本地、市的專項培訓項目，培訓對象為各基層醫療衛生機構的醫務人員。通過規范的專項培訓，可以統一培訓內容、培訓學時，從而控制培訓效果，讓基層醫師真正認識到實施國家基本藥物制度的重要意義。

4.2 完善補償機制，提高基層醫務人員的積極性

筆者參加實地調研后發現，盡管實施基本藥物制度后藥品零售價明顯降低，但由于實施基本藥物“零差率”銷售后對基層的補償主要由地方政府承擔，導致地方財政支出壓力增大，難以按當前的醫療衛生政策補助鄉鎮衛生院的人員經費。筆者調研玉溪市某縣時發現，至調研時間為止，其人員經費的撥款只能達到單位實際人員經費支出的48.60%。由于財政補償不能及時到位，不僅影響了鄉鎮衛生院正常的運行，還讓大多數人誤認為實施國家基本藥物制度后，一方面工作量加大；另一方面醫務人員個人收入明顯減少。某些村衛生所甚至出現了沒有經費發工資的情況，生存狀況堪憂。這些因素均嚴重影響了基層醫務人員貫徹落實國家基本藥物制度的積極性。

基層醫務人員是貫徹落實國家基本藥物制度最基層、最直接、最前沿的主力軍，如果實施國家基本藥物制度后，財政補助不及時到位，鄉鎮衛生院和村衛生所業務收入減少、職工收入下降，醫務人員的工作積極性受到打擊，那么貫徹落實國家基本藥物制度就會困難重重，難以真正落實到位。

4.3 建立基本藥物“零差率”政策的配套措施，推進醫藥衛生體制綜合改革

在長期“以藥養醫”的體制下，多數鄉鎮衛生院主要靠賣藥生存。取消藥品加成、實施基本藥物“零差率”銷售后，鄉鎮衛生院運行經費出現巨大缺口[5]。此外，基本藥物制度實施前，一部分基層醫療衛生機構是負債經營，基本藥物實行“零差率”銷售后失去了償債能力，進而影響農村三級衛生網絡的建設。

只有進一步落實財政投入責任，建立多渠道補償機制，切實保障資金及時到位以及醫務人員待遇不降低，盡快核定醫務人員的編制且建立績效考核機制，依據實際情況解決鄉村醫師的問題[5]，建立穩定、長效的財政補償機制，保障基層醫務人員的基本收入，解決其后顧之憂，這樣才能確保國家基本藥物制度的順利實施。

[1] Laing R，Waning B，Gray A.25 years of the WHO essential medicines lists：Progress and challenges[J].Lancet，2003，361（9 370）：1 723.

[2] WHO.The use of essential medicines（Including the revised Model List of Essential Medicines）Ninth Report of WHO Expert Committee[R].Geneva：World Health Organization Technical Report Seres.No.895.

[3] 于 嘉.國家基本藥物制度與合理用藥——衛生部合理用藥專家委員會主任委員張淑芳專訪[J].中國執業藥師，2010，7（1）：20.

[4] 衛生部新聞辦公室.國家基本藥物制度實施工作進展順利[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohywzc/s3582/201002/46111.htm.2010-02-26.

[5] 劉五星，楊佳佳.加大財政投入力度確保基本藥物制度順利實施[J].價格理論與實踐，2010，（4）：22.