王靜予，許樂(lè)宜，龔 立，孔令軍，邱 鋒，蔡佩浩，顧國(guó)山，費(fèi)智敏

近年來(lái)顱腦外傷日趨增多，而外傷后腦積水是顱腦外傷后的常見(jiàn)并發(fā)癥。一旦發(fā)生腦積水，病人的康復(fù)進(jìn)程即受影響，首選的治療方法是腦室-腹腔分流術(shù)(ventriculo-peritoneal shunt)。早年我們常用固定壓力分流泵，以中壓泵居多。然而，在臨床實(shí)踐中，我們經(jīng)常遇到外傷后腦積水患者術(shù)后過(guò)度分流或流量不足等問(wèn)題，有時(shí)不得已重新行置換分流泵手術(shù)。選擇何種壓力的分流泵，給我們帶來(lái)許多困擾。2005年7月～2010年10月，我科應(yīng)用可調(diào)壓分流泵對(duì)外傷后腦積水患者行腦室－腹腔分流術(shù)，取得了較好的療效。

臨床資料

1 一般資料 本組31例，男性21例，女性10例;年齡19～65歲，平均47．1歲。高處墜落傷9例，道路交通傷17例，跌傷3例，打擊傷2例。臨床表現(xiàn):頭暈、頭痛15例，嗜睡、反應(yīng)遲鈍13例，肌張力增高7例，肌陣攣發(fā)作2例。Bathel指數(shù)評(píng)分提示日常生活能力下降。所有患者均行CT檢查，其中12例行MRI檢查。影像學(xué)檢查提示腦室系統(tǒng)均勻性擴(kuò)大，腦室徑與雙頂間徑比例(V/BP)＞0．25，伴腦室周?chē)忻黠@的間質(zhì)水腫帶，即可明確診斷。1例CT檢查提示腦積水伴穿通畸形。從受傷至發(fā)現(xiàn)腦積水的時(shí)間為21～56天，平均30天。

2 材料與方法

2．1 材料 本組病例采用美國(guó)CodmanHakim 18種壓力范圍(30～200mmH2O)的可調(diào)壓分流管。根據(jù)特定磁場(chǎng)編碼改變閥門(mén)壓力的CodmanHakim調(diào)壓器。手術(shù)前，根據(jù)腰穿測(cè)壓將分流泵壓力進(jìn)行預(yù)調(diào)。

2．2 方法 一旦診斷為腦積水(CT、MRI檢查、腰穿測(cè)壓)即行腦室-腹腔分流術(shù)。我們常規(guī)行額角穿刺，接可調(diào)壓分流泵后(圖1)，沿頸-胸-腹皮下隧道，遠(yuǎn)端置入腹膜腔。對(duì)于外傷后去骨瓣減壓的病人，腦室穿刺在去骨瓣的對(duì)側(cè)進(jìn)行。對(duì)于雙側(cè)去骨瓣減壓的病人，我們則行枕角穿刺。術(shù)后復(fù)查頭顱平片(圖2)及頭顱CT，根據(jù)頭顱平片中可調(diào)壓泵缺口指向判定實(shí)際設(shè)置壓力。

圖1 術(shù)中接可調(diào)壓分流泵

圖2 術(shù)后復(fù)查頭顱平片顯示可調(diào)壓分流泵

3 結(jié)果 31例中，8例術(shù)后出現(xiàn)流量過(guò)度，表現(xiàn)為頭暈、食欲下降、站立不穩(wěn)，快速補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，將分流泵壓力相應(yīng)調(diào)高后癥狀消失;13例術(shù)后明顯好轉(zhuǎn)，但一段時(shí)間后(3例約15天，6例約20天)，病情恢復(fù)過(guò)程遲滯不前，甚至再次下降至原來(lái)的意識(shí)水平，經(jīng)再次將分流泵壓力下調(diào)，病情又進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。15例去骨瓣病人行腦室-腹腔分流術(shù)后，減壓窗壓力明顯下降，在6個(gè)月后行顱骨修補(bǔ)時(shí)，因減壓窗過(guò)度凹陷，給顱骨修補(bǔ)手術(shù)帶來(lái)困難。在圍手術(shù)期，我們將壓力作相應(yīng)上調(diào)，至減壓窗相對(duì)平整，以利于手術(shù)進(jìn)行。

出院后隨訪6～18個(gè)月，癥狀有不同程度改善。我們采用Bathel日常生活能力評(píng)分對(duì)其術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行比較(表1)，并行CT檢查隨訪，應(yīng)用腦室徑與雙頂間徑比例(V/BP)對(duì)腦積水改善程度進(jìn)行比較(表2)，發(fā)現(xiàn)從功能學(xué)和影像學(xué)檢查顯示獲得了較好的效果。所有病例均未出現(xiàn)分流管堵管或感染等并發(fā)癥。

表1 手術(shù)前后Barthel Index量表評(píng)分比較(±s)

表1 手術(shù)前后Barthel Index量表評(píng)分比較(±s)

經(jīng)單因素方差分析和t檢驗(yàn)，治療前與治療后Barthel Index量表評(píng)分比較有顯著差異，P=0．019，P ＜0．05

手術(shù)前評(píng)分 手術(shù)后評(píng)分n=31 28．70 ±15．65 43．38 ±16．24

表2 手術(shù)前后腦室徑與雙頂間徑比值比較(±s)

表2 手術(shù)前后腦室徑與雙頂間徑比值比較(±s)

經(jīng)單因素方差分析和t檢驗(yàn)，治療前與治療后Barthel Index量表評(píng)分比較有顯著差異，P=0．009，P ＜0．05

手術(shù)前比值 手術(shù)后比值n=31 0．41 ±0．03 0．39 ±0．02

討 論

外傷性腦積水(post-traumatic hydrocephalus)大多由顱腦外傷后引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，大量的腦脊液對(duì)腦膜產(chǎn)生刺激，引起無(wú)菌性炎癥。在蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間發(fā)生黏連，甚至堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒，造成腦脊液循環(huán)和吸收障礙，引起交通性或阻塞性腦積水;或因腦室穿通傷或血腫破入腦室、堵塞室間孔、導(dǎo)水管或第四腦室出口，形成阻塞性腦積水;或因去骨瓣減壓后，腦嚴(yán)重膨出、移位，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻引起［1］。

外傷性腦積水的診斷主要依靠明確的腦外傷病史，傷后持續(xù)昏迷或蘇醒后意識(shí)又無(wú)端惡化，并逐漸出現(xiàn)精神癥狀。顱腦CT檢查示腦室系統(tǒng)均勻性擴(kuò)大伴腦室尤其是額角周?chē)忻黠@的間質(zhì)水腫帶，即可明確診斷。一旦診斷明確，應(yīng)及早進(jìn)行分流術(shù)［2］。雖然腦室-腹腔分流術(shù)被證實(shí)是治療外傷后腦積水的有效手段，但仍有因分流系統(tǒng)不完善而引起并發(fā)癥的相關(guān)報(bào)道［3－4］。

在以往的腦室-腹腔分流手術(shù)中，我們所用的是固定壓力分流系統(tǒng)(fixed valve pressure system)，其分流泵分高壓泵、中壓泵和低壓泵3種，以中壓分流泵居多。然而，顱腦外傷患者在不同的病程階段，其顱內(nèi)壓在不斷變化中。急性期的顱內(nèi)壓偏高，緩解期顱內(nèi)壓下降，至腦積水期顱內(nèi)壓又逐漸升高。外傷后腦積水行分流手術(shù)后，在術(shù)后的不同階段，其顱內(nèi)壓也在不停變化，以往用固定壓力分流系統(tǒng)時(shí)，往往會(huì)出現(xiàn)分流過(guò)度或流量不足的情況［5］。筆者曾遇到1例進(jìn)行了3次腦室-腹腔分流手術(shù)，從高壓泵置換到中壓泵，最后換成低壓泵，給患者帶來(lái)了多次創(chuàng)傷和不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

可調(diào)壓式分流泵的出現(xiàn)，為解決分流術(shù)后流量不足或分流過(guò)度提供了較好的方法［6］。我們所用的Hakim可調(diào)壓分流系統(tǒng)(programmable valve shunt system，PVSS)，是一個(gè)對(duì)腦積水病人進(jìn)行腦脊液引流的的可植入裝置，可維持腦室內(nèi)壓持久不變。調(diào)壓是一個(gè)非侵入性的步驟，可在體外進(jìn)行。我們將調(diào)壓環(huán)置于分流泵的皮膚外側(cè)，然后將預(yù)定的壓力輸入調(diào)壓器，此時(shí)，調(diào)壓環(huán)的磁信號(hào)會(huì)啟動(dòng)分流泵的內(nèi)在馬達(dá)，該馬達(dá)提供30～200mmH2O的18種壓力范圍。這樣所得到的壓力就是分流泵的開(kāi)閘壓力，允許的流量為15～25ml/h［7］。

本組有13例術(shù)后明顯好轉(zhuǎn)，但一段時(shí)間后康復(fù)過(guò)程遲滯不前，甚至意識(shí)水平反而下降，出現(xiàn)嗜睡、反應(yīng)遲鈍等表現(xiàn)，經(jīng)再次將壓力下調(diào)，病情又進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。以上可能為在腦積水高顱壓期，盡管分流泵開(kāi)閘壓力較高，也能產(chǎn)生足夠的流量;一旦至腦積水相對(duì)平穩(wěn)期，此時(shí)分流泵開(kāi)閘壓力仍較高的情況下，就會(huì)出現(xiàn)流量相對(duì)不足，因而導(dǎo)致病情恢復(fù)過(guò)程遲滯。

本組去骨瓣病人行分流術(shù)后，減壓窗壓力明顯下降，在之后行顱骨修補(bǔ)時(shí)，因減壓窗過(guò)度凹陷，顱骨修補(bǔ)無(wú)法正常進(jìn)行。因此，在術(shù)前1～2天，我們將壓力作相應(yīng)上調(diào)，至減壓窗相對(duì)平整再行手術(shù)，術(shù)后再將可調(diào)壓泵調(diào)至目標(biāo)壓力。

所以，在分流術(shù)后的一定階段，應(yīng)將分流泵壓力作相應(yīng)調(diào)整，以利于病人的順利康復(fù)，這就是可調(diào)壓分流泵在外傷后腦積水病人應(yīng)用的價(jià)值所在。

［1］周良輔．現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)［M］．上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2001:273．

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［7］MuramatsuH，Toda S，Matsumoto M，et al．Management of a patient with normal pressure hydrocephalus during rehabilitationtherapy:a case adopting a programmable valve shunt system［J］．JpnJ Rehabil Med，1997，34:605 －609．