黃啟權，蘇 偉

我院2008～2010年收治四肢長骨骨折內固定術后感染24例，現總結治療經驗如下。

臨床資料

1 一般資料 本組24例，男性20例，女性4例;年齡19～73歲，平均40．4歲。院外感染22例，院內感染2例。血管毀損者未包括在此內。鋼板內固定21例，髓內釘內固定2例，克氏針固定1例，均無高熱等全身感染征象。治療中17例取出內固定，5例保留鋼板，1例保留克氏針，1例截肢。

2 治療方法 徹底清除壞死組織，剔除死骨，刮除髓腔內膿液、炎性組織。切除創腔周圍皮緣5mm、竇道，肌肉組織用電刀刺激有反應的可予以保留。反復用過氧化氫、生理鹽水、苯扎溴銨沖洗，再用碘伏浸泡局部3～5分鐘。根據情況取出內固定，選擇外固定支架或石膏固定。更換外固定時，應先安裝好外固定架，再取出內固定。清創后，可應用負壓封閉引流(VSD)覆蓋創面，待肉芽生長后再行創面修復。對感染嚴重的創面，可用20g骨水泥與1g萬古霉素混合制成抗生素骨水泥顆粒放到創面內，對有骨壞死、缺損的患者，可用抗生素骨水泥暫時填塞，待感染控制半年后再行骨重建手術。直接縫合傷口，或用皮瓣、游離皮片植皮修復創面。

3 結果 隨訪4～24個月，創面愈合18例，復發5例，截肢1例。內固定術后感染分期及治療效果見表1。

表1 納入病例內固定術后感染分期［1］及治療隨訪分布

討 論

早期徹底的清創對于感染的預防比單純應用抗生素更有效。徹底清創后創口的細菌培養陽性率明顯降低［2］。

從結果可以看出:早期控制感染，復發及發生骨髓炎的機會較少，有的可以保留內固定;感染時間越長，發生骨髓炎的機會越大，發生骨髓炎后，復發的機會也增大，因此，早期感染控制良好且創面肉芽能覆蓋內固定大部分的可保留內固定。而延期和晚期感染的患者，保留內固定的風險較大，建議取出。在延期控制感染可減少骨髓炎的發生。本組中有2例髓內釘固定，感染后均出現了骨髓炎，髓內釘固定感染后均應取出。去除內固定后，采用外固定支架較好，它具有固定骨折端，醫源性損傷小，減少異物引起的感染，便于術后換藥護理和早期功能鍛煉等優點，但植入釘時應避免在創面內打釘。放置時應考慮創面修復的方式及皮瓣的選擇，以免影響后期創面修復。

VSD技術是利用VSD材料覆蓋創面。該技術引流通暢，利于分泌物或細小壞死組織的排出;能加速消腫，抑制炎癥反應，促進肉芽生長，有利于新生血管長入，為修復創面提供良好的條件;減輕了換藥給病人帶來的痛苦。

在被感染的骨中，全身用抗生素很難達到局部治療濃度。通過抗生素骨水泥緩釋技術可使局部迅速達到藥物濃度，骨水泥斷面有許多孔隙，組織液進入孔隙內，抗生素溶于其中并隨之擴散［3］，能維持局部長時間抗感染作用，減少全身用藥的毒副作用。

感染控制后，按創面大小及皮膚情況合理設計皮瓣，用皮瓣或植皮修復創面。皮瓣和肌皮瓣具有抗感染能力強和組織愈合快的作用，對于術后皮膚感染壞死、骨質及內固定物裸露是可靠的辦法。

骨折內固定術后感染外科治療的技術在不斷發展和變化，對不同病人采取針對性、個體化的綜合治療的方法，有利于控制感染，提高治愈率，減少復發，減輕病人的痛苦。

［1］楊新偉，王秋根．骨折內固定術后感染的診斷和治療［J］．醫學綜述，2008，14(23):3623 －3626．

［2］周太戟．徹底清創術對手外傷感染愈合的影響［J］．中國現代醫生，2010，48(15):137 －138．

［3］張明磊，高忠禮，崔寶甲，等．萬古霉素骨水泥物理和力學性能及洗提特性的實驗研究［J］．中國老年學雜志，2009，29(2):215－217．