趙東華，劉興炎，葛寶豐，陳克明，葉向陽

當今軍事戰爭中，由于現代殺傷武器局部毀損污染嚴重和戰場條件的限制，火器傷感染的發生率仍然很高。美軍在伊拉克戰爭中急性骨髓炎的發生率就達24.2%，火器傷感染并發癥仍然是影響短期和長期預后的主要原因［1－2］。如何對感染火器傷進行早期治療，目前仍缺乏有效治療措施。我們嘗試運用負壓封閉引流(VSD)聯合灌洗治療感染火器傷，并觀察其早期療效，為臨床提供實驗依據。

材料與方法

1 實驗材料

VSD敷料(含多側孔引流管，武漢VSD醫用科技有限公司)，半透性貼膜(英國 S＆N公司)，MC-600型負壓引流器(天津市同業科技發展有限公司)，動態濁度法鱟試劑(廈門市鱟試劑實驗廠有限公司)，Elx808內毒素檢測儀(廈門市鱟試劑實驗廠有限公司)，光學顯微鏡(日本Olympus公司)，離心機(北京醫用離心機廠)，國產95式步槍及5.8mm子彈(蘭州軍區靶場)。

2 模型制作及分組

18頭健康長白豬(雄性，體重35～40kg，蘭州軍區總醫院實驗動物科)在耳緣靜脈注射3%戊巴比妥鈉(20～30mg/kg)，麻醉后取仰臥位，將右后肢懸吊固定于自制射擊架上，射擊點為右后肢股中段肌肉最豐滿處，避開股骨和大的血管神經，用95式步槍距射擊點5m處，由股內側向外側射擊。致傷后前2天不做任何治療，以造成傷道感染。傷后第3天行有限清創后將18頭豬隨機分為對照組(常規處理)、VSD組和實驗組(VSD聯合灌洗治療)，每組6頭。

3 傷道處理方法

感染傷道行深筋膜切開，擴大傷口，所有傷道清除明顯易于取除的異物、血塊和壞死組織，按過氧化氫、生理鹽水、碘伏和生理鹽水的順序沖洗創面3次。有限清創后，對照組用大塊紗布鋪在創底，然后松松地填入紗布條，常規紗布覆蓋，妥善固定。根據敷料滲濕情況常規換藥，1～3次/d。VSD組根據創面大小和形狀，修剪VSD敷料，引流管另戳孔引出、固定，半透性貼膜封閉創面，引流管接三通接頭和負壓引流器，負壓調至－20kPa，見泡沫海綿塌癟呈現管形和積液被引流出，行持續負壓吸引。實驗組根據創面大小和形狀，修剪雙管VSD敷料，對于比較小的傷道，單獨置1根沖洗管和單管VSD敷料，妥善置于傷道，引流管另戳孔引出、固定。1根管作為引流管，另1根管作為沖洗管，沖洗管通過輸液器接生理鹽水吊瓶，引流管接負壓引流器，半透性貼膜封閉創面，周邊醫用膠布加強固定。周期性通過沖洗管灌洗傷道，灌洗時引流管接引流袋，調節灌洗速度至60～70滴/min，灌洗后夾閉沖洗管，引流管接負壓引流器，調至－20kPa持續吸引直至下次灌洗。生理鹽水灌洗500ml/次，2次/d。

4 觀察指標及方法

4.1 傷道細菌計數 于清創后、治療后1、3、5、7天，在無菌操作下，取距傷口2cm深處傷道壁表面肌肉約0.5cm×0.5cm×0.5cm大小，稱重、勻漿，10倍比稀釋，接種于血瓊脂糖平板，計算每克組織所含細菌數(細菌數=菌落數×10×稀釋倍數)。

4.2 外周血白細胞、內毒素檢測 于清創后、治療后 1、3、5、7 天，采集豬耳緣靜脈血 2.0ml，0.5ml用于檢測外周血中白細胞計數。1.5ml注入采血瓶中，置于2～8℃冰箱中，48小時內以1 500r/min離心10分鐘，取上層血漿0.2m1按動態濁度法測定外周血中內毒素含量。

4.3 病理形態學觀察 治療后5天，在無菌操作下，取距傷口3cm深處傷道壁表面肌肉約0.5cm×0.5cm×0.5cm大小，4%中性多聚甲醛固定，常規脫水，石蠟包埋、切片，蘇木精-伊紅(HE)染色。由第5作者在不知分組情況下進行觀察和描述。

5 統計學處理

結 果

1 造模結果及傷口局部情況

傷后第3天，創面惡臭，傷口有膿性分泌物滲出，周圍皮膚紅腫、發熱。有限清創后經不同方法治療，對照組傷口滲出物逐漸減少，周圍皮膚紅腫、發熱逐漸減輕，治療后第6天傷口清潔，周圍皮膚紅腫、發熱消退;實驗組周圍皮膚紅腫發熱迅速消退，治療后第3天傷口清潔，周圍皮膚紅腫發熱消退;VSD組傷口愈合情況介于對照組和實驗組之間，治療后第5天傷口清潔，周圍皮膚紅腫發熱消退。

2 傷道細菌計數

經不同治療，對照組傷道細菌數緩慢下降;實驗組第1天即可見創面細菌數明顯下降，以后迅速下降，治療后第5天傷道細菌計數已達102cfu/g較低水平，治療后第7天傷道已經不能檢測出細菌。VSD組細菌數下降較實驗組緩慢，各時間點下降幅度均比實驗組小(見表1)。

3 外周血內毒素含量

經不同治療，對照組外周血中內毒素緩慢下降，實驗組迅速下降，治療后第7天外周血中已不能檢測出內毒素。VSD組與實驗組比較下降時間滯后，各時間點下降幅度較實驗組小(見表2)。

4 外周血白細胞計數

經不同治療，對照組外周血中白細胞緩慢下降，實驗組第1天即可見白細胞數明顯下降，以后迅速下降，治療后第5天，白細胞數已經接近正常，治療后第7天白細胞已下降至正常水平。VSD組外周血白細胞變化與外周血內毒素變化類似(見表3)。

5 病理學觀察

治療5天后，對照組創面仍可見較多壞死肌纖維，存活肌纖維內有較多炎性細胞浸潤，可見小膿腫、寬大的炎性充血帶。組織水腫較明顯，有少量肉芽組織形成，新生毛細血管及成纖維細胞數量較少(見圖1a～c)。實驗組創面、傷道腔隙清潔或只見少量壞死肌纖維，存活肌纖維間有少量炎性細胞彌散性浸潤，未見膿腫，炎性充血帶細小不明顯，組織無水腫，可見大量肉芽組織，增生活躍，其中可見大量的新生毛細血管及成纖維細胞(見圖2a～c)。VSD組創面情況介于對照組和實驗組之間，創面可見壞死組織，存活肌纖維間有中等炎性細胞彌散性浸潤，未見膿腫，炎性充血帶細小較明顯，可見較多肉芽組織，增生明顯，其中可見較多的新生毛細血管及成纖維細胞(見圖3a～c)。

表1 兩組傷道細菌計數(CFU/g，±s，n=6)

表1 兩組傷道細菌計數(CFU/g，±s，n=6)

實驗組與對照組、VSD組同時相比較:▲P＞0.05，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;VSD組與對照組同時相比較:▲P＞0.05，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

組別 清創后 治療后1d 治療后3d 治療后5d 治療后7d 2對照組 (2.87±0.33)×106 (7.15±1.62)×105 (4.02±0.87)×104 (7.40±0.81)×103 (2.77±0.62)×10 VSD組 (2.72±0.32)×10▲ (5.18±0.73)×105*(2.93±0.63)×104*(6.08±0.83)×103*(1.68±0.29)×102＊＊實驗組 (2.92±0.44)×106▲ (6.62±1.35)×104＊＊(2.37±0.55)×103＊＊(1.72±0.43)×102＊＊ 未檢測出

表2 兩組外周血內毒素含量(EU/ml，±s，n=6)

表2 兩組外周血內毒素含量(EU/ml，±s，n=6)

實驗組與對照組、VSD組同時相比較:▲P＞0.05，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;VSD組與對照組同時相比較:▲P＞0.05，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

組別 清創后 治療后1天 治療后3天 治療后5天 治療后7天對照組 1.46±0.31 1.16±0.18 0.82±0.09 0.51±0.08 0.26±0.04 VSD組 1.48±0.33▲ 1.04±0.14▲ 0.67±0.12* 0.35±0.07＊＊ 0.18±0.03＊＊實驗組 1.43±0.30▲ 0.91±0.12* 0.46±0.09＊＊ 0.07±0.03＊＊ 未檢測出

表3 兩組外周血白細胞計數(109/L，±s，n=6)

表3 兩組外周血白細胞計數(109/L，±s，n=6)

實驗組與對照組、VSD組同時相比較:▲P＞0.05，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;VSD組與對照組同時相比較:▲P＞0.05，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01豬的正常白細胞數為11.0～22.0×109/L

組別 清創后 治療后1天 治療后3天 治療后5天 治療后7天對照組 48.53±3.18 44.22±2.34 40.13±1.74 35.30±1.56 27.45±2.05 VSD組 47.53±2.71▲ 41.47±2.81▲ 36.46±3.30* 30.40±1.28＊＊ 24.65±2.10*實驗組 49.08±2.74▲ 36.98±1.63＊＊ 28.98±2.22＊＊ 23.35±1.36＊＊ 20.03±1.67＊＊

圖1 治療5天后對照組病理組織切片示新生毛細血管及成纖維細胞數量較少

圖2 治療5天后實驗組病理組織切片示可見大量的新生毛細血管及成纖維細胞

圖3 治療5天后VSD組病理組織切片示有較多的新生毛細血管及成纖維細胞

討 論

近年來傷員的運輸條件和急救、復蘇技術都有了長足的進步，使戰傷的早期死亡率有所下降，但感染卻成為存活傷員的主要威脅。據統計后期死亡的傷員，2/3甚至3/4的死因與嚴重的感染有關。因此，積極治療早期感染在戰傷救治中占有重要地位。

本實驗研究結果顯示VSD聯合灌洗治療感染火器傷時，能盡早控制傷口感染、減輕全身反應，減少內毒素等有害物質吸收，促進感染傷口組織修復、為盡早修復重建創造良好條件，與Gabriel等［3］的研究結果類似。其作用機制可能是:(1)灌洗液可以稀釋并沖走細菌和壞死組織釋放的毒素，減少內毒素等有害物質進入血液，減輕全身炎癥反應;(2)明顯減少細菌、壞死組織碎屑在VSD敷料黏附，防止細菌滋生;(3)槍傷、爆炸傷等火器傷傷道內常有潛在不規則腔隙，此處多有細菌和異物存留，灌洗液能夠進入腔隙，使傷口更清潔;(4)VSD能減輕水腫、增加組織血供改善微循環、促進血小板衍生生長因子(PDFG)、血管內皮生長因子(VEGF)、轉化生長因子(TGF)等生長因子表達，從而加速創傷愈合［4］。以上作用均有利于組織修復和愈合。

閉式灌洗多用于慢性骨髓炎、化膿性關節炎等的治療，其治療效果已被大家所公認。但傳統的閉式灌洗不能用于大面積軟組織缺損的傷口。VSD敷料同其它敷料相比，其獨特優勢是能夠封閉大面積軟組織缺損的傷口。我們通過將二者聯合，既彌補了傳統閉式灌洗不能治療大面積軟組織缺損創傷的缺點，又發揮了VSD治療創傷的優勢，且其療效比單獨應用VSD更優越;有效地解決了單獨用VSD時引流液干涸阻塞引流管的弊端;由于灌洗液的清洗作用，能保持VSD敷料清潔，減少更換VSD敷料的次數，降低醫務人員工作量，節約衛生資源。

值得注意的是，實驗中觀察到應用生理鹽水灌洗，第3天時，傷道細菌計數已降至103cfu/g的較低水平，治療5天后，傷道已無細菌生長。故可根據病情和藥敏結果加入抗菌藥物灌洗3～5天，而不能長時間應用抗生素溶液灌洗。研究已經證實抗生素溶液對組織愈合存在不利影響［5］。

綜合以上研究結果，我們認為在感染火器傷早期救治時，特別是伴有大塊軟組織缺損的感染火器傷，采用封閉負壓引流聯合灌洗治療有良好的早期治療效果。

［1］ Geiger S，McCormick F，ChouR，et al．War wounds:lessons learned from operationIraqi freedom［J］．Plast Reconstr Surg，2008，122(1):146 －153．

［2］Murray CK．Epidemiology of infections associated with combat-related injuries inlraq and Afghanistan［J］．J Trauma，2008，64(3):S232 －238．

［3］ Gabriel A，Shores J，Heinrich C，et al．Negative pressure wound therapy with instillation:a pilot study describing a new method for treating infected wounds［J］．Int Wound J，2008，5(3):399 －413．

［4］ Orgill DP，Manders EK，Sumpio BE，et al．The mechanisms of action of vacuum assisted closure:More to learn［J］．Surgery，2009，146(1):40 －51．

［5］ AnglenJO．Comparison of soap and antibiotic solutions for irrigation of lower-limb openfracture wounds:a prospective，randomized study［J］．J Bone Joint Surg(Am)，2005，87(7):1415－1422.