李 紅，曾本強(qiáng)，朱利軍，楊 林，代守志，吳思宇

隨著我國(guó)人口的老齡化以及交通業(yè)的迅猛發(fā)展，近年來(lái)高齡股骨粗隆間骨折明顯增多，而高齡老人往往伴有高血壓、心臟病﹑糖尿病等諸多器官的功能減退，給臨床治療帶來(lái)巨大的挑戰(zhàn)。骨折后長(zhǎng)期臥床會(huì)引起肺部感染、壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染，對(duì)高齡患者造成致命的威脅，手術(shù)治療優(yōu)于非手術(shù)治療已得到廣泛的認(rèn)同［1］。本文回顧性分析2006～2010年間溫江區(qū)人民醫(yī)院收治24例80歲以上高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折病例，均行雙動(dòng)股骨頭置換治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組24例，女性16例，男性8例;年齡82～103歲，平均年齡為90.2歲，其中1例100歲零6個(gè)月，1例103歲。致傷原因:跌傷16例，道路交通傷8例。左側(cè)18例，右側(cè)6例。根據(jù)Evans分型:Ⅱ型4例，Ⅲ型18例，Ⅳ2例，均為不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折。所有患者經(jīng)X片證實(shí)髖臼未見明顯損傷。20例有明顯的骨質(zhì)疏松，股骨上端髓腔明顯增寬;24例均合并內(nèi)科疾病，以心臟病、慢性支氣管炎、肺氣腫、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂居多，其中2例既往有腦梗死病史，經(jīng)內(nèi)科治療恢復(fù)較好。骨折距手術(shù)時(shí)間3～7天，平均4天。

2 術(shù)前準(zhǔn)備及合并癥的處理

由于為高齡患者，受傷入院后患者精神較差，食欲不振，甚至有個(gè)別患者不配合治療，表現(xiàn)為煩躁，對(duì)生活失去信心。此組病例中，患者入院后因不配合均未做骨牽引，采用抬高患肢外展位。常規(guī)術(shù)前檢查，積極糾正貧血，電解質(zhì)紊亂。血糖高者術(shù)前使用胰島素治療，使空腹血糖＜8mmol/L;不能進(jìn)食者采用胸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，其中1位100歲患者入院后長(zhǎng)達(dá)3周均食欲不振，采用胸外營(yíng)養(yǎng)、對(duì)癥支持。常規(guī)活血化瘀、術(shù)前1周使用低分子肝素鈉5 000U皮下注射，1次/d。所有病人經(jīng)相關(guān)科室及麻醉科會(huì)診后無(wú)手術(shù)禁忌證才安排手術(shù)。由于為高齡患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，術(shù)前溝通十分重要，取得家屬的配合和支持，對(duì)圍手術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥充分的告知;對(duì)風(fēng)險(xiǎn)極高的患者在家屬同意后可考慮經(jīng)司法公證后才手術(shù)，從而減少醫(yī)療爭(zhēng)議的發(fā)生。

3 手術(shù)方式

采用全身麻醉，健側(cè)臥位，均采用后外側(cè)Gibson切口。考慮到解剖變異，切口可稍長(zhǎng)，約12cm。逐層進(jìn)入，充分暴露移位的大粗隆及小粗隆，牽引患側(cè)下肢，讓移位的骨折塊通過(guò)肌肉牽拉盡量復(fù)位。首先判斷大粗隆的解剖位置，將粉碎的骨折塊逐一拼湊，用鋼絲“8”字捆綁固定，如為大的游離骨折塊，可用巾鉗或克氏針臨時(shí)固定后用鋼絲捆綁固定。這一步驟很重要，一般來(lái)講，人工髖關(guān)節(jié)股骨頭中心與大粗隆頂端處同一水平。根據(jù)這一原則［2］，為下一步植入假體的深度提供了理論基礎(chǔ)，可有效地防止術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)或過(guò)長(zhǎng)，于股骨頸中部截?cái)喙晒穷^，取出股骨頭，再處理小粗隆骨折。如小粗隆骨折塊較大，可直接復(fù)位用鋼絲捆綁固定;如為粉碎性缺損較大時(shí)，可用取下的股骨頭制成形狀相似缺損區(qū)域植入后用鋼絲捆綁固定。待上述處理完畢后，用股骨頭中心的松質(zhì)骨顆粒植入大粗隆及股骨距、小粗隆缺損位置。常規(guī)擴(kuò)髓，以大粗隆頂端為參照物安裝試模，復(fù)位關(guān)節(jié)，檢查各方面的活動(dòng)度及下肢的長(zhǎng)度，采用骨水泥第3代技術(shù)安裝雙動(dòng)假體，沖洗術(shù)野，安置引流管，逐層關(guān)閉切口。

4 術(shù)后處理

術(shù)后患肢“丁”字鞋外展固定，引流量24小時(shí)＜40ml后拔管，術(shù)后第2天行持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練機(jī)(CPM)鍛煉，床上行等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練，為防止下肢踝靜脈血栓形成(DVT)，術(shù)后12小時(shí)采用低分子肝素鈉5 000U皮下注射，1次/d，直到出院。隨時(shí)觀察患者下肢的腫脹情況，神智變化及肺部情況，注意泌尿系統(tǒng)的感染，其中有2例出現(xiàn)術(shù)后瞻妄，經(jīng)CT證實(shí)為腦梗死，發(fā)現(xiàn)時(shí)間分別為術(shù)后第3和第10天，內(nèi)科會(huì)診后對(duì)癥處理，好轉(zhuǎn)后出院。

結(jié) 果

本組病例手術(shù)順利完成，平均住院20天，手術(shù)時(shí)間45～90分鐘，平均67分鐘;出血量50～200ml，輸血量 200 ～400ml，平均 300ml。術(shù)后 1 周內(nèi)均能在助行器幫助下站立及行走。無(wú)傷口感染及尿路感染;無(wú)死亡病例。既往有慢支炎病患者，有2例在術(shù)后3天出現(xiàn)呼吸道感染，經(jīng)過(guò)痰培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)，使用敏感抗生素，病情控制良好;2例術(shù)后1周經(jīng)CT證實(shí)出現(xiàn)腦梗死，經(jīng)對(duì)癥處理后病情穩(wěn)定。20例獲隨訪，隨訪時(shí)間6～48個(gè)月，平均24個(gè)月，經(jīng)X片證實(shí)骨折愈合良好，鋼絲固定穩(wěn)定。按Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)判標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)17例，良5例;優(yōu)良91%。典型病例見圖1。

圖1 患者女性，100歲零6個(gè)月。在家中行走時(shí)不慎摔倒致左髖受傷。a．術(shù)前X線片示左側(cè)股骨粗隆間骨折;b．術(shù)后X線片示左側(cè)雙動(dòng)人工股骨頭置換術(shù)后;c．術(shù)后1周，患者能棄拐站立

討 論

高齡股骨粗隆間骨折是老年人群最常見的髖部骨折;由于老年人群骨的礦物質(zhì)丟失，即使低能量的損傷也可造成股骨粗隆間及股骨頸的骨折。目前股骨粗隆間骨折固定主要有髓外固定和髓內(nèi)固定，最具有代表性的固定有動(dòng)力髖(DHS)、股骨近端髓內(nèi)釘(DFN)。而兩者在高齡股骨粗隆間骨折的使用，由于骨質(zhì)疏松術(shù)后可能出現(xiàn)退釘或穿入關(guān)節(jié)內(nèi)的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，股骨頭切割作用發(fā)生導(dǎo)致手術(shù)失敗，且術(shù)后很長(zhǎng)一段時(shí)間患者不能著地，需長(zhǎng)時(shí)間臥床休息，可出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)高齡患者來(lái)說(shuō)也是一種致命的缺陷。

對(duì)于年齡＞80歲或預(yù)期壽命短的患者行雙動(dòng)股骨頭置換有如下優(yōu)點(diǎn):(1)即刻穩(wěn)定性;由于使用骨水泥固定假體及術(shù)中移位的骨折塊用鋼絲捆綁固定，術(shù)后第2天即可行股四頭肌肌力鍛煉，并可逐漸行傷肢CPM鍛煉，減少下肢的水腫及深靜脈血栓形成，3天后即可根據(jù)患者的身體情況逐漸由平臥到坐位，1周左右即可扶拐站立;4～6周根據(jù)X線片骨折愈合情況決定助行器扶助下行走。高齡患者早期活動(dòng)，可有效避免肺部感染、壓瘡等一系列并發(fā)癥，術(shù)后即有疼痛的緩解、可站立等優(yōu)點(diǎn)，從而增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，消除恐懼、悲觀失望的心理。(2)關(guān)節(jié)功能的可靠重建:雙動(dòng)股骨頭包括金屬臼帽和帶壓扣自鎖的聚乙烯內(nèi)襯，配有22～28mm股骨頭假體，從而形成金屬頭和聚乙烯內(nèi)襯及金屬帽與髖臼的兩個(gè)關(guān)節(jié)，大的活動(dòng)由外關(guān)節(jié)承擔(dān)，小的活動(dòng)主要由內(nèi)關(guān)節(jié)為主，從而減少對(duì)髖臼的磨損，內(nèi)外關(guān)節(jié)有聚乙烯內(nèi)襯，可有效地緩沖震蕩，使假體下沉及松動(dòng)明顯下降，在改善關(guān)節(jié)功能和關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面明顯優(yōu)于單極股骨頭置換。(3)關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù);采用雙極股骨頭置換的患者可早下地，早期關(guān)節(jié)功能評(píng)分高，并發(fā)癥發(fā)生率低，但長(zhǎng)期的隨訪，其髖關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率比DHS組明顯增高，考慮其金屬臼帽與髖臼之間仍存在磨損，隨著術(shù)后患者活動(dòng)的恢復(fù)，磨損加重所致［3］。

人工關(guān)節(jié)置換發(fā)展到今天已是一種成熟的外科技術(shù)，在正確、熟練的掌握手術(shù)技術(shù)的前提下，對(duì)于80歲以上合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、預(yù)期壽命較短的患者行雙動(dòng)股骨頭置換是一種理想的治療方式，成功的置換可以獲得股骨長(zhǎng)度的恢復(fù)和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，有效的延長(zhǎng)患者生命，提高生活質(zhì)量。雖然，雙動(dòng)人工股骨頭置換在治療高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折目前尚無(wú)多中心、大病例的臨床研究報(bào)道［4］，但隨著手術(shù)技術(shù)的提高和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，人工假體的個(gè)體化設(shè)計(jì)，雙動(dòng)股骨頭置換將成為高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折患者治療中的一種可靠選擇。

［1］ Pioli G，Barone A，Giusti A，et al．Predictors of mortality after hip fracture:results from 1-year follow-up［J］．Aging ClinExp Res，2006，18(5):381 －387．

［2］呂厚山．現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:575．

［3］ Zhang Q，Pang Q，Huang T，et al．The clinical effect of bipolar longstem prosthetic replacement onthe treatment of comminuted itertrochanteric fracture of hip inthe elderly osteoporotic patients［J］．Zhongguo XiuFuChong JianWai Ke Za Zhi，2005，19(3):198．

［4］劉強(qiáng)．人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在股骨粗隆間骨折治療中的選擇［J］．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(9):770.