損害控制理論在骨關節型嚴重多發傷救治中的應用

趙 剛，韓慧英

王愛民等［1］最早提出骨關節型嚴重多發性損傷這一概念，即在多發性損傷中損傷嚴重度評分(ISS)-90≥17分者，骨與關節損傷為主ISS-90≥16分者，將此類型損傷稱之為骨關節型嚴重多發傷。此類創傷病人生理功能紊亂常常與酸中毒、低體溫和凝血障礙這三聯癥聯結在一起。近期人們逐漸認識到炎癥遞質在多發傷患者中的重要影響，而外科處理可以對全身炎癥系統產生累積作用，特別是對于多發傷患者。一般情況下，多發傷患者的臨床過程主要由3個因素決定:原發創傷的程度(即“一次打擊”，創傷負荷)、患者自身的生物反應以及創傷后的醫學干預(即“二次打擊”，外科負荷)。為盡量減少多發傷患者由于“二次打擊”造成的炎癥反應強度，我們認為對難以完成確定性手術的骨關節型嚴重多發傷患者采用損害控制骨科(DCO)方法，即強調早期行初始、快速、暫時的骨折固定，待全身情況好轉后行Ⅱ期確定性處理，以降低術后并發癥發生率及死亡率。

臨床資料

1 病例入選標準

我院2001年6月～2008年6月收治的ISS≥25的骨關節型嚴重多發傷患者。滿足下列條件:(1)損傷危及生命，需急診手術治療;(2)血流動力學不穩定，入院時收縮壓(SBP)＜70mmHg，有休克表現;(3)出現致死性三聯征:嚴重代謝性酸中毒pH＜7.25，堿剩余(BE)≤ －8mmol/L;體溫 ＜35℃;非出血性因素導致的凝血功能障礙，凝血酶原時間(PT)＞16秒，活化部分凝血活酶時間(APTT)＞50秒或超過正常值50%;(4)失血量大，需大量輸注濃縮紅細胞或血漿;(5)排除既往有糖尿病、高血壓、心臟病等影響患者生理指標觀測的疾病;(6)兩組病例的性別、年齡、傷后就診時間、損傷部位數目、ISS評分、休克指數經統計學比較無顯著性差異(P＞0.05)。

2 一般資料

本組312例，符合上述條件者100例。選擇用DCO方法救治的50例為損害控制組，選擇病例資料完整、病情嚴重程度一致以傳統方式搶救的50例為常規方式組。損害控制組:男性30例，女性20例;年齡22～59歲，平均37.2歲。致傷原因:道路交通傷35例，壓塌傷15例;入院時ISS＞25分，平均為36.5分，按損傷解剖部位分為2～4個部位;以骨與關節損傷為主，伴有顱腦損傷12例，大血管損傷5例，胸部損傷6例，腹部損傷10例。常規方式組:男性35例，女性15例;年齡19～65歲，平均35.5歲。致傷原因:道路交通傷30例，壓塌傷20例;入院時ISS＞25分，平均為34.2分，按損傷解剖部位分為2～4個部位;以骨與關節損傷為主，伴有顱腦損傷11例，大血管損傷4例，胸部損傷5例，腹部損傷9例。

3 主要觀察指標

詳細記錄:乳酸清除時間，體溫恢復時間，PT、APTT恢復時間，手術時間，并發癥及死亡率。

4 治療方法

損害控制組:(1)初期處理:在抗休克的同時，充分有效地利用和延長“黃金1小時”。首先控制活動性出血，主要包括局部壓迫填塞、血管結扎、鉗夾、栓塞等，如果肢體的血管損傷較重同時患者因失血過多生命垂危，則立即給予快速截肢術;其次是暫時穩定骨折部位，即簡單快捷的外固定架治療方式。(2)ICU復蘇:液體復蘇，復溫，糾正酸中毒及凝血功能障礙，輔助呼吸，維持生命體征等。(3)確定性手術。常規方式組:Ⅰ期在抗休克的同時采用確定性手術，以解剖性修復為主，Ⅰ期處理原發損傷，術后進入ICU進行復蘇和后續診療。兩組其他治療方案一致。

5 統計方法

統計學軟件采用SPSS 11.0軟件包在微機上進行，乳酸清除時間，體溫恢復時間、PT和APTT恢復時間、手術時間、輸血量均用±s表示，采用t檢驗，并發癥發生率及死亡率采用χ2檢驗，P＜0.05認為有統計學意義。

結 果

本組搶救成功90例，死亡10例。死亡原因:休克和術后并發癥。發生并發癥30例:成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)9例，多器官功能衰竭(MOF)4例，傷口感染8例，彌散性血管內凝血(DIC)6例，骨筋膜室綜合征(CS)3例。其中損害控制組搶救成功48例(96%)，死亡2例(4%)，其中24小時內死亡1例;死亡組ISS平均45分。發生并發癥8例(16%):ARDS 3例，MOF 1例，DIC 2例，傷口感染2例。常規方式組搶救成功42例(84%)，死亡8例(16%)，其中24小時內死亡5例;死亡組ISS平均40.6分。發生并發癥22例(44%):ARDS 6例，MOF 3例，DIC 4例，CS 3例，傷口感染6例。

兩組病人數據比較(表1)，ISS無顯著差異，故兩組資料具有可比性。乳酸清除時間、體溫恢復時間、PT及APTT恢復時間、手術時間的比較項目中損害控制組均比常規方式組短，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組患者術后并發癥發病率及死亡率比較，損傷控制組明顯少于常規方式組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見圖1和表1。

表1 兩組病人數據比較

圖1 兩組患者并發癥發病率比較

討 論

1 DCO的理論基礎

DCO強調對嚴重多發骨折早期救治采用快速有效的控制措施，即止血、清創、使用外固定架臨時固定骨折等損傷較小的應急手術，重點是迅速糾正“致命三聯征”(低體溫、凝血功能障礙、代謝性酸中毒)，以首先保證患者生命［2］，使其度過創傷第一次打擊，待血流動力學、體溫等內環境狀態恢復平穩后再對骨折施行確定性治療，避免傷后初期不恰當的骨科手術治療而加重病情［3］，控制“二次打擊”對機體造成級聯放大的再傷害，避免引發成人呼吸窘迫綜合征、多器官功能衰竭等嚴重并發癥。簡單概括即:先救命，后治傷。四肢長管狀骨骨折端的不穩定、移位會加重周圍軟組織的損傷、增加出血量，甚至損傷到血管、神經，易引發“致命三聯征”的發生;另外，骨折所伴隨的劇烈疼痛，骨折端、創面污染均會導致機體炎性反應，易產生劇烈的全身炎癥反應綜合征(SIRS)。與此同時，機體也釋放內源性抗炎遞質對抗SIRS引起的自身組織損傷，但如該反應過度則成為代償性抗炎反應綜合征(CARS)，其結果造成炎癥過程失控和機體免疫抑制，使細胞因子由保護性作用轉為損傷性作用，致局部組織及遠隔臟器均遭損傷［4］。在嚴重創傷后組織灌流不足及持續性炎癥反應存在的情況下，SIRS是嚴重多發骨折引起ARDS和MODS的共同發病基礎，且多發性骨折易并發脂肪栓塞綜合征，進一步增加了ARDS的發生率，能明顯增加患者死亡率。如果在骨折早期快速有效地控制損傷，穩定骨折，便可以阻斷這一連續的病理過程，降低并發癥的發生率及死亡率。

2 DCO的具體實施步驟

2.1 初期處理 對嚴重創傷患者，如何充分有效地利用好“黃金1小時”［5］，對患者的預后十分關鍵。首先控制活動性出血是最重要的措施，主要包括局部壓迫填塞、血管結扎、鉗夾、栓塞等。危及肢體和引起殘疾的創傷就需要行DCO手術，即要求在較短時間內完成清創、筋膜切開、復位、固定和血運重建等，將復雜的手術簡單化，避免加重對生理功能的影響。其次是暫時穩定骨折部位。大多數學者認為，早期外固定架的應用是安全可靠的［6－8］。1993年Scalea等首先使用外固定架作為DCO的一種方式應用于嚴重骨折病例，并取得較ETC更為有效的結果，而逐漸成為控制大而長的管狀骨骨折創傷的初期主要手段。長骨骨折及早給予暫時的外固定，能夠減輕骨折斷端對局部組織的干擾，減輕疼痛刺激，減少出血和降低炎性細胞因子的釋放。外固定架操作簡便、省時且固定可靠，對局部及全身均無明顯干擾，可顯著減少出血，控制繼發損傷，既符合骨折愈合所需的生物力學環境，又滿足損害控制“不加重損傷，做最有效的處理”的理念。外固定架固定雖然未使骨折解剖復位，但是這一方法能有效控制嚴重骨關節型多發傷，DCO組采用簡單快捷的外固定架作為初步治療方式，收到滿意效果。近年來由于外固定架及固定方法的改進，其適應證得到了擴大，操作更簡便，利于換藥、清創，已作為如脛骨等長管狀骨折的終末治療［9］。

2.2 ICU處理 嚴重創傷患者術后應送入ICU。此時患者生理功能耗竭嚴重，對預后有重要影響的因素有代謝性酸中毒、低體溫以及凝血機制紊亂，并且相互影響。ICU的最終目標是對上述病理狀態的糾正，主要任務有復溫、恢復血容量、維持血流動力學穩定、糾正代謝性酸中毒和凝血機制紊亂等。

2.3 確定性手術 主要是病情穩定后外固定轉內固定的手術。對于實施損傷控制的一般多發傷患者，確定性手術的理想時間是在傷后第5～10天之間，此為免疫觀察期，可以比較安全地按計劃進行最終手術。但對于極端嚴重的患者，過渡炎癥期之后進入免疫抑制期，歷時大約2周，因此Ⅱ期重建手術就能安排在損傷后的3周后進行。

綜上所述，極端嚴重的骨關節型嚴重多發傷患者應用DCO的方法處理可以降低患者的死亡率，減少并發癥，提高救治成功率。DCO理論的確立和實踐無疑是極端嚴重的骨關節型嚴重多發傷治療史上的里程碑，隨著骨外科學及麻醉學的不斷發展及創傷基礎研究的不斷深入，術中各種監控手段的不斷完善，使得骨科手術的適應證及手術范圍越來越大，而術后并發癥和死亡率卻越來越低，這都得益于DCO理論的合理應用。

［1］王愛民，蔣耀光．以骨關節損傷為主的嚴重多發性損傷的救治［J］．創傷外科雜志，2006，8(4):382－385．

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