多發傷中顱腦頸椎胸部損傷三者之間的聯系

鄒秋平，胡 耑，李占飛，白祥軍，劉振輝

多發傷是指由單一致傷因素所造成的2個或者2個以上解剖部位的嚴重損傷，近年來其發病率呈上升趨勢。多發傷的早期救治最主要的要求是時效性和整體性。其中整體性是指全面評估病人的全身情況，盡可能減少漏診和延遲診斷。我們在多發傷臨床救治中，發現顱腦、頸椎和胸部損傷常同時發生。但在創傷救治的早期，由于病人常存在昏迷、休克和疼痛等因素，造成漏診和延誤診斷，從而導致嚴重后果。因此，本文對三者之間的聯系進行了探討以提高我們對這3種損傷合并發生的警惕性，為減少漏診和延誤診斷，制定合理的臨床診治流程提供依據。

臨床資料

1 資料收集

我們對同濟醫院2005年1月～2009年12月創傷外科收治的多發傷患者進行檢索，記錄其詳細臨床資料。入選標準:所有存在顱腦損傷、頸椎損傷或胸部損傷的病人。對四肢損傷(鎖骨骨折和肩胛骨骨折納入胸部損傷中)、腹部損傷、面部損傷不納入登記內容，比如對于顱腦損傷合并四肢骨折的多發傷，將其歸入單純顱腦損傷中。

2 一般資料

共查找出符合上述入選標準的病例2 667例，均為多發傷。其中男性2 148例，女性519例;年齡14～84歲，平均(38.57±13.29)歲，ISS評分(25.36±11.75)分。影像學檢查:對顱腦損傷常規采用CT檢查;對頸椎損傷采用X線平片檢查和CT+三維成像或磁共振(MRI)檢查;對胸部損傷常規采用X線檢查，不能肯定者作胸部CT或加做三維成像檢查。

3 致傷原因

道路交通事故傷1 764例，墜落傷427例，建筑物砸傷及擠壓傷129例，毆擊傷146例，銳器傷105例，槍擊傷26例，爆炸傷19例，水平地面摔跌傷51例。

4 損傷情況

顱腦損傷2 133例，其中顱骨骨折526例，腦挫裂傷839例，硬膜外血腫648例，硬膜下血腫723例。

頸椎/頸髓損傷324例，其中有頸椎椎體骨折279例，頸髓損傷92例(其中16例無頸椎椎體骨折)，頸椎椎體滑脫27例，寰樞關節半脫位13例。

胸部損傷1 326例，其中鎖骨骨折231例，肩胛骨骨折56例，肋骨骨折774例，胸骨骨折12例，胸椎骨折89例，肺挫傷186例，胸腔積液543例，氣胸252例，膈肌破裂13例。

5 漏診的確定和排除標準

根據患者出院時情況確定標準:(1)入院后在創傷重癥監護室(TICU)和創傷病房沒有發現的損傷;(2)早期病例記錄沒有記載的損傷;(3)多次全面檢查和評估之后發現的損傷。排除標準:(1)于入院后24小時內自動出院的患者;(2)外科探查性手術確定的損傷。

6 統計學分析

應用Excel和SPSS13.0統計學軟件，計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有顯著性。

結 果

1 顱腦、頸椎和胸部損傷之間的聯系

顱腦和頸椎同時損傷187例，顱腦和胸部同時損傷763例，頸胸部同時損傷279例，顱腦、頸椎和胸部三者同時損傷103例(見圖1)。

顱腦損傷合并頸椎損傷的發生率為8.77%，合并胸部損傷的發生率為35.77%，同時合并頸椎和胸部損傷的發生率為4.83%。

頸椎損傷合并顱腦損傷的發生率為57.71%，合并胸部損傷的發生率為86.11%，同時合并顱腦和胸部損傷的發生率為31.79%。

胸部損傷合并顱腦損傷的發生率為57.54%，合并頸椎損傷的發生率為21.04%，同時合并顱腦和頸椎損傷的發生率為7.77%。

圖1 顱腦、頸椎和胸部損傷之間的聯系

2 漏診情況

2667例中有473例發生漏診，占17.74%。頸椎損傷漏診86例，胸部損傷漏診132例，顱腦損傷漏診263例，其中8例頸椎損傷伴截癱患者同時漏診胸部損傷和顱腦損傷。

3 轉歸

本組患者平均住院(17.45±12.68)天，治愈及好轉2 329例;未愈及自動出院254例;院內死亡84例，死亡率為3.15%。死亡原因:重型顱腦損傷37例，休克21例，膿毒癥和多器官功能衰竭26例。

討 論

1多發傷的特點

多發傷的主要特點是損傷嚴重，傷情復雜，造成機體的病理生理改變嚴重，初期評估時極易出現漏診和延誤診斷，各系統損傷的處理常存在較多困難和矛盾。

多發傷診治最主要的要求是時效性和整體性。時效性是要求在盡快對患者進行確定性治療;整體性則要求對患者作準確、全面的評估，盡可能避免漏診和延誤診斷，并綜合權衡不同系統和部位損傷的治療要求，進行最合理的治療。任何一種損傷的漏診都可能對患者生命和器官功能造成嚴重危害。顱腦、頸椎和胸部損傷三者由于解剖關系上的關聯，可能出現合并損傷。深入分析三者之間的聯系有助于創傷首診醫生提高警惕，并有助于我們制定創傷患者診治流程和診治指南時合理選擇相應診斷方法。

2 顱腦、頸椎和胸部損傷三者之間的聯系

從本組結果表明，多發傷患者中顱腦、頸椎和胸部損傷常合并存在。國外研究中［1－4］，頸椎損傷中顱腦損傷的發生率在6%～63%之間。本組病例中，頸椎損傷合并顱腦損傷的比例為57.71%，也在這個范圍之內。在Ryan等［4］進行的一項大型回顧性分析中，頸椎損傷合并顱腦損傷的發生率為40.2%，顱腦損傷合并頸椎損傷的發生率為7.0%。本組頸椎損傷和顱腦損傷合并發生的比率比文獻報道高，可能是因為我科(創傷外科)收治的患者均是多發傷，本組統計的均為多發傷病例，單一部位損傷未包含在其中。而Ryan等［4］的研究中，單一部位損傷占有較大比例。

目前國內對于顱腦損傷合并胸部損傷或者頸椎損傷合并胸部損傷的發生率的報道比較罕見。我們在日常的診療工作中發現顱腦或者頸椎損傷時合并胸部損傷的病例并不少見。顱腦、頸椎和胸部損傷常合并發生的機制可能是因為現代損傷多為高能量損傷，由于頭、頸、胸部解剖部位上相互鄰近，外力導致1個部位損傷時，常可能同時造成其他器官損傷。如頭部損傷合并頸部損傷時，多為上段頸椎損傷;而下段頸椎損傷則常與胸部損傷合并存在。尤其值得注意的是，頸椎損傷患者中，顱腦損傷和胸部損傷的發生率都很高。這就提示我們，對創傷患者，尤其是道路交通傷、高處墜落傷等高能量損傷患者，要高度警惕多種損傷可能合并存在，不要因滿足于發現1處損傷而忽略了可能合并存在的其他部位損傷。

3 多發傷患者漏診原因與預防措施

本組病例中有473例發生漏診，占17.74%。我們體會，多發傷患者診斷困難甚至漏診的主要原因有:(1)顱腦損傷、休克、鎮靜導致意識障礙;(2)頜面部創傷、氣管插管或者氣管切開導致交流困難，患者損傷重，循環與呼吸情況不穩定，需要呼吸機輔助呼吸或者處于持續搶救狀態，而床邊的輔助檢查靈敏度低，都是容易導致多發傷漏診的原因［5］。

為減少漏診以及防止漏診和延誤診斷的危害，提高創傷救治效果，我們根據臨床實踐，總結以下措施:(1)提高創傷診治中對多種損傷可能合并存在的警惕性，對創傷患者要進行系統、全面的體格檢查;(2)診治過程中應嚴密監測患者病情變化，必要時反復檢查，有時能發現一些初期檢查未能發現的損傷;(3)由于搬動頸椎不穩定患者時可能帶來極其嚴重的后果，對懷疑頸椎損傷患者在未明確診斷前應予以固定以避免不良后果;(4)制定合理的創傷診治流程、臨床路徑和診療指南，可明顯減少創傷漏診和延誤診斷，這也是當前臨床診療工作的新趨勢和要求。如我科對意識不清楚(ISS≤8)的患者，在生命體征允許的情況下，常規進行頸椎、胸部和腹部影像學檢查，極大地降低了漏診率。

當前我國尚缺乏完善的創傷登記系統和創傷數據庫，缺乏更大樣本創傷患者中各部位損傷合并發生情況的資料。本研究觀察了多發傷患者中顱腦、頸椎和胸部損傷的聯系，由于本組患者均為多發傷患者，而且作者所在單位收治患者均為嚴重創傷，因此本組數據中各種損傷合并發生的比率較高。如果建立了完善的創傷登記系統，在更大樣本病例中各種損傷合并發生的比率可能會較本文報道的數據為低。

綜上所述，多發傷中顱腦、頸椎、胸部損傷之間關聯密切。確診有1處損傷時，應考慮是否合并其他2處部位損傷，提高對三者聯系的認識，制定合理的臨床診療流程，有助于減少漏診和提高創傷救治效果。

［1］ Sanchez B，WaxmanK，Jones T，et al．Cervical spine clearance inblunt trauma:evaluation of a computed tomography-based protocol［J］．J Trauma，2005，59(1):179 －183．

［2］ Elahi MM，Brar MS，Ahmed N，et al．Cervical spine injury inassociationwith craniomaxillofacial fractures［J］．Plast Reconstr Surg，2008，121(1):201 －208.

［3］ Roccia F，Cassarino E，Boccaletti R，et al．Cervical spine fractures associated with maxillofacial trauma:an11－year review［J］．J Craniofac Surg，2007，18(6):1259 －1263．

［4］ RyanPM，JonathanAF，RamanCM．A nationwide review of the associations among cervical spine injuries，head injuries，and facial fractures［J］．J Trauma，2010，68(3):587－592．

［5］楊帆，胡耑，白祥軍，等．多發傷早期診療中漏診原因分析［J］．創傷外科雜志，2010，12(1):15－18.