前后聯(lián)合入路治療復雜髖臼骨折

胡建華，張曉星，茍景躍

髖臼骨折多由高能量損傷引起，隨著交通事故傷和建筑工傷的增多，其發(fā)病有增多趨勢。髖臼骨折為關節(jié)內(nèi)骨折，只有早期解剖復位骨折，才能獲得良好關節(jié)功能［1］。選擇恰當?shù)氖中g入路、獲得良好的手術顯露是骨折復位內(nèi)固定的重要保證。自2005年1月～2010年4月，我科采用髂腹股溝入路聯(lián)合Kocher-Langenbeck(K-L)入路治療復雜髖臼骨折，獲得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組患者46例，男性34例，女性12例;年齡21～56歲，平均41.3歲。致傷原因:道路交通傷32例，墜落傷11例，壓砸傷3例。合并四肢、脊柱骨折18例，股骨頭后脫位4例，中心脫位3例，腹部臟器傷2例，腦外傷1例，坐骨神經(jīng)損傷2例。根據(jù)Letournel-Judet分型標準 :髖臼雙柱骨折22例，“T”形骨折18例，橫行伴后壁骨折4例，前柱伴后方半橫行骨折2例。所有患者均根據(jù)病史、查體、X線片、三維CT重建進行診斷及術前評估。

2 治療

2.1 手術指征 合并股骨頭脫位的患者需急診行關節(jié)手法復位術，閉合復位失敗者需行急診切開復位術。其他手術指征包括:骨折移位＞1mm;關節(jié)腔內(nèi)有游離骨塊;后壁骨折波及＞40%;累及髖臼負重頂?shù)墓钦邸?/p>

2.2 術前準備 術前嚴密觀察病情變化，維持生命體征穩(wěn)定，積極處理胸、腹、腦等臟器傷;加強支持治療，必要時輸血;所有患者均行股骨髁上骨牽引，待病情穩(wěn)定后，根據(jù)骨折分型制訂手術方案，擇期手術(髖關節(jié)脫位閉合復位失敗或復位后有骨塊嵌于關節(jié)內(nèi)時需急診手術處理);手術時間一般在傷后2周內(nèi)，3例多發(fā)傷患者延遲至術后3周;術前備C型臂X線機，必要時術中透視。

2.3 手術入路 本組為波及雙柱的復雜髖臼骨折，均采用髂腹股溝入路和K-L入路進行手術，患者取健側(cè)臥位，保持一定活動度，術中結(jié)合手術臺旋轉(zhuǎn)取半仰臥及半俯臥位以方便手術操作。

2.4 骨折復位及固定 通常髖臼骨折骨折固定的順序是先前柱后后柱、先外周(髂骨翼)后中心(髖臼壁)、先大骨塊后小骨塊。應用骨盆復位鉗、雙螺釘技術等方法復位骨折，克氏針或拉力螺釘初步穩(wěn)定骨折，然后選擇合適長度的重建鈦板塑形后固定骨折;對于前柱骨折，內(nèi)固定置于恥骨梳或恥骨上支，對于后壁后柱骨折內(nèi)固定置于髖臼后柱及坐骨體上;應盡量避免在髖臼部位安放螺釘，避免螺釘進入關節(jié);必要時牽出股骨頭，探查關節(jié)腔，觀察骨折復位情況，有些情況下需植骨恢復關節(jié)面的平整;術中可應用C型臂X線機透視了解骨折復位及內(nèi)固定情況。

2.5 術后處理 前后入路各放置引流管1根，術后24～48小時拔出引流管;術后第1天行踝關節(jié)主動活動鍛煉及下肢肌肉的等長收縮鍛煉;術后3～4天行髖關節(jié)、膝關節(jié)被動活動鍛煉;伴有后壁或臼頂骨折、關節(jié)軟骨損傷及股骨頭后脫位的患者術后骨牽引或皮牽引2～3周;應用抗生素5～7天;3～4周后扶雙拐下床，患肢不負重，6～8周后部分負重，12周后逐漸棄拐行走。

結(jié) 果

手術距受傷時間:1例因股骨頭脫位閉合復位失敗行急診切開復位內(nèi)固定術;1周內(nèi)23例;1～2周14例;2～3周5例;3例因顱腦、腹部臟器傷于傷后3周以后手術。術后隨訪5～60個月(平均27.2個月)，骨折復位按Matta標準［2］評定:解剖復位31例，滿意復位13例，不滿意復位2例;髖關節(jié)功能評定按D'Aubigne法［3］:優(yōu)31例，良9例，可5例，差1例;優(yōu)良率87%。2例有原發(fā)性坐骨神經(jīng)損傷，1例醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷，均于術后2個月恢復;5例出現(xiàn)異位骨化，其中Brooker分級［4］Ⅰ～Ⅱ度3例，Ⅲ度2例;3例出現(xiàn)創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎;2例于術后2年左右出現(xiàn)股骨頭缺血壞死，其中1例已行全髖關節(jié)置換術;1例出現(xiàn)傷口感染，發(fā)生在K-L入路切口，為軟組織內(nèi)感染，經(jīng)換藥等處理，3周后愈合。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，44歲，車禍致右髖臼雙柱骨折伴股骨頭中心脫位。a．術前X線片示右髖臼雙柱骨折;b．三維CT示髖臼前柱骨折情況;c．三維CT示髖臼后柱骨折情況;d．術后X線片示髖臼骨折復位內(nèi)固定牢靠

討 論

1 手術時機的選擇

髖臼骨折為關節(jié)內(nèi)骨折，良好的復位是獲得滿意的術后關節(jié)功能重要保證;髖臼骨折為松質(zhì)骨骨折，骨折后出血多，骨痂形成早;且髖關節(jié)周圍肌肉發(fā)達、韌帶組織多，傷后軟組織攣縮，瘢痕組織形成后，造成復位異常困難;再者髖臼骨折后骨頭位置改變，若不及時恢復，容易出現(xiàn)股骨頭壞死。然而，髖臼骨折多為高能量損傷，創(chuàng)傷大，且常伴隨其他合并傷，傷后過早手術也面臨出血多、風險大等問題。故在病情允許的情況下，一般選擇傷后1周左右手術，最遲不超過3周，否則骨折復位困難，影響治療效果。因骨折傷后越早復位越容易，故患者受傷后要早期行骨牽引復位，床旁照片見骨折復位滿意后再逐漸減小牽引重量［5］，手術前有效的骨牽引將為手術提供很大方便。本組中2例因伴有腹部臟器損傷等，手術推遲至3周后進行，術中復位難度明顯增大，術后功能亦受影響。

2 手術入路選擇

選擇合適的手術人路是髖臼骨折取得良好治療結(jié)果的重要條件，特別是復雜髖臼骨折，手術入路的選擇尤為重要。選擇恰當?shù)氖中g入路可以獲得良好的暴露和復位，減少手術創(chuàng)傷及并發(fā)癥。

骨折類型、局部軟組織情況、手術醫(yī)生的經(jīng)驗是選擇手術入路的重要因素，但是所選入路應能滿足骨折復位和固定的要求。K-L入路可以到達髖臼后方并顯露坐骨和坐骨大切跡，可以通過觸摸四邊形板的表面了解四邊形板和前柱骨折復位的情況。髂腹股溝入路可顯露髂骨翼、骶髂關節(jié)前方、整個前柱和恥骨聯(lián)合。因此兩種入路聯(lián)合應用可以滿足所用類型髖臼骨折的復位和固定。前后聯(lián)合入路靈活性大，可以充分顯露髖臼骨折的前后柱、前后壁、四方區(qū)，為骨折解剖復位提供保證;前后路分別顯露，前后切口不相連，手術創(chuàng)傷小，感染及異位骨化的發(fā)生率降低;前后聯(lián)合入路發(fā)生術后并發(fā)癥少，功能恢復好。

雖然髂股延伸入路也能顯露前、后柱骨折，但剝離肌肉廣泛，手術損傷較重，髖臼壞死、異位骨化率及感染率較高，越來越多的學者傾向聯(lián)合入路［6－7］。然而，大部分單純雙柱骨折可通過髂腹股溝入路完成，只有對累及雙柱的復雜型髖臼骨折，單一切口不能很好完成對側(cè)柱復位時，才選擇前后聯(lián)合入路。

3 內(nèi)固定方式選擇

切開復位內(nèi)固定為髖臼骨折的首選治療方法［1，8］。髖臼骨折的內(nèi)固定材料包括:螺釘、鋼板、鋼絲等，重建鈦板應用最為廣泛。重建鋼板具有以下特點:可塑形強，可充分預彎以適應髖臼部位的特殊解剖形態(tài);固定牢靠，縮短骨折愈合時間，術后內(nèi)固定失敗發(fā)生率低;臥床時間縮短，便于護理和早期進行下肢關節(jié)功能鍛煉機(CPM)功能鍛煉模造關節(jié)面，減少術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生;耐疲勞性強、耐蝕性及組織相容性好，對人體影響小，可長期安放，避免再次手術取內(nèi)固定。本組患者均采用重建鈦板、螺釘固定骨折，療效滿意，未見由內(nèi)固定物本身導致的并發(fā)癥。

4 術后并發(fā)癥

術后并發(fā)癥的發(fā)生與骨折的嚴重程度和關節(jié)面重建的質(zhì)量有關［9］。異位骨化、創(chuàng)傷性關節(jié)炎是髖臼骨折的常見并發(fā)癥。本組異位骨化率為10.8%(5例)，為Ⅰ～Ⅲ度異位骨化，未對髖關節(jié)功能造成明顯影響。術中減少對軟組織的剝離損傷、充分引流、術后無痛、漸進的功能鍛煉、預防性應用消炎痛可能有助于減少異位骨化形成。創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生與髖臼關節(jié)面尤其是負重關節(jié)面的解剖復位程度密切相關，這也是決定術后髖關節(jié)功能的重要因素，前后聯(lián)合入路，顯露充分，有助于骨折的解剖復位，有利于術后髖關節(jié)功能的恢復。股骨頭缺血壞死是髖臼骨折的嚴重并發(fā)癥，伴隨股骨頭脫位的髖臼骨折股骨頭壞死的概率更高。在髖臼骨折手術過程中要特別注意保護軟組織血供。對于髖臼壁骨折，特別是后壁骨折，在暴露、復位的過程中要盡可能多的保留骨塊上的軟組織，為骨折愈合創(chuàng)造有利條件。本組出現(xiàn)股骨頭壞死2例，隨著隨訪期的延長，有進一步增加的可能。

在K-L入路中，坐骨神經(jīng)損傷是常見的醫(yī)源性損傷之一。術中沿股方肌的后側(cè)尋找坐骨神經(jīng)是最安全可靠的方法，因為股方肌很少變異，而且在髖臼骨折的創(chuàng)傷中股方肌通常不會損傷。在牽開坐骨神經(jīng)暴露髖臼后壁時，應將松解的閉孔內(nèi)肌和上下孖肌置于神經(jīng)拉鉤與神經(jīng)之間，有助于避免坐骨神經(jīng)損傷。因髖臼骨折創(chuàng)傷導致的坐骨神經(jīng)損傷并不少見，手術之前的查體記錄尤為重要，否則術后無法說明坐骨神經(jīng)損傷的真正原因，這對于手術醫(yī)生是非常不利的。本組2例為原發(fā)性坐骨神經(jīng)損傷，1例為醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷，均于術后2個月自行恢復。

髂腹股溝入路的主要并發(fā)癥是神經(jīng)血管損傷，其中以股外側(cè)皮神經(jīng)損傷最為常見，可導致大腿外側(cè)感覺減退。股神經(jīng)損傷多由術中牽拉引起。股動脈、股靜脈的損傷多與操作者的經(jīng)驗有關，對血管束的過度牽拉可致血管內(nèi)膜損傷，術后容易導致動脈或靜脈血栓。

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