趙玉峰，鐘孝政，沈 岳，郭慶山，陳永華，唐 穎，陳 輝，任永川

C型不穩定骨盆骨折是一種不常見的高能量損傷，并且常常合并有其他部位的嚴重損傷，具有較高的病死率和致殘率。2007年6月～2009年12月，我科治療了27例C型不穩定骨盆骨折，療效滿意，報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組27例，男性16例，女性11例;年齡17～61歲，平均35.6歲。致傷原因:道路交通傷13例，墜落傷8例，砸傷6例。合并傷:腦外傷3例，胸部損傷21例，脾臟破裂4例，胰腺損傷1例，腎挫傷5例，膈肌破裂2例，腸損傷6例，腸系膜損傷6例，膀胱破裂2例，尿道斷裂2例，陰道損傷1例，四肢骨折22例，髖臼骨折9例，骶叢神經損傷5例，閉孔神經損傷1例。27例按AO分型:C1型23例，C2型3例，C3型1例。其中2例為開放性骨盆損傷。入院時間為傷后30分鐘～21天，其中傷后12小時內入院24例，受傷1天后入院15例。除1例入院后立即死亡患者，其余患者入院后均常規行骨盆X線檢查和64排螺旋CT檢查。

2 治療方法

2.1 損害控制 對血流動力學不穩定的患者，入院后除積極地補液、輸血外，在局部麻醉或全身麻醉下行骨盆外固定支架固定(EF)術，起到穩定骨折斷端、減少骨盆容積的目的。同時處理身體其他部位的損傷，對合并四肢骨折者，入院后立即采用石膏、骨牽引或EF臨時固定;對懷疑腹腔內有出血患者，立即行剖腹探查術，手術止血和處理腹腔臟器損傷;對開放性損傷患者，進行簡單的初次清創;對合并腦外傷患者，如有硬腦膜下血腫壓迫，立即行減壓手術;對合并大量血氣胸患者，立即進行置管引流。術后入ICU監護治療，繼續進行休克復蘇。對血液動力學仍不穩定患者，嘗試行盆腔內動脈數字減影血管造影技術(DSA)栓塞治療。待全身情況基本穩定后，再進行骨盆骨折的切開復位內固定(ORIF)治療。

2.2 ORIF 患者滿足下述條件者考慮行骨盆骨折ORIF治療:(1)血流動力學穩定;(2)全身炎癥反應好轉;(3)無全身感染或局部感染存在;(4)其他部位傷情穩定;(5)無其他手術禁忌證。

2.3 恥骨聯合分離或恥骨支骨折手術 對恥骨聯合分離者，行Pfannenstiel入路，復位后行重建鋼板螺絲釘內固定;對恥骨上下支骨折，采用髂腹股溝入路(Letournel入路)的內、外側部分微創顯露，不解剖髂腹股溝入路的中份(神經血管結構)，骨折復位后，用預制好的重建鋼板從外側經血管、神經和髂腰肌下方插入至內側切口穿出，從內、外側切口分別用螺釘固定(圖1、2)。

2.4 骶骨骨折、骶髂關節脫位手術 分別在兩側髂后上棘外側2cm處各行3～4cm的直切口，分離臀大肌支點后顯露該處盆骨，然后在骶后皮下經皮下隧道將兩個切口連通，術前或術中采用股骨髁上牽引、手法牽引、骨盆鉗夾持等方法矯正骶骨或骶髂關節移位，采用12～14孔的重建鋼板，按照骨盆后方外形將鋼板塑形成“U”形，經皮下隧道將鋼板置于左右側髂后上棘部位，經兩側切口分別置入2～3枚螺釘固定(圖1)。

2.5 髂骨骨折手術 根據髂骨骨折的部位和移位方向，采用髂腹股溝入路的外側部分或骶髂關節后方入路顯露。將骨折復位后，采用螺絲釘或/和重建鋼板螺絲釘內固定(圖2)。采用骶髂關節后方入路顯露時，如果髂骨移位至骶骨的前方，顯露并保護好臀上血管神經束，然后采用骨盆復位器械逐步將移位的髂骨復位。

2.6 合并髖臼骨折手術 手術順序是先處理骶髂關節，然后是髂骨，其次是復位固定髖臼，再次是骨盆的前環。對于髖臼簡單骨折，一般采用髂腹股溝入路或髖臼后入路(Kocher-Langenbeck入路)顯露，采用骨盆復位器械復位骨折后采用螺釘或(和)鋼板螺絲釘固定。對于復雜的髖臼骨折，有時需要同時采用髂腹股溝入路和髖臼后入路顯露，才能達到復位和固定的目的。

圖1 患者男性，37歲。3米高處墜落致傷后9小時入院，骨盆骨折AO分型C1型。a.骨盆正位X線片顯示左恥骨上下支及右恥骨上支骨折，右骶骨粉碎性骨折;b.CT顯示右骶骨粉碎性骨折;c.CT重建顯示左恥骨上下支及右恥骨上支骨折，右骶骨粉碎性骨折;d.內固定術后第3天骨盆X線片示骨盆環完整，內固定牢靠

圖2 患者男性，55歲。重物砸傷致骨盆C1型骨折。a.骨盆正位X線片顯示左恥骨上下支骨折及髂骨骨折伴骶髂關節脫位;b.CT顯示右骶骨粉碎性骨折;c.CT重建顯示左恥骨上下支及右恥骨上支骨折，右骶骨粉碎性骨折;d.內固定術后第10天骨盆X線片示骨折復位良好，內固定牢靠

結 果

27例均為嚴重多發傷患者，ISS評分17～50分，其中17～24分10例，25～49分15例，50分2例。傷后30分鐘～24小時入院的12例中，有4例(30%)進行了剖腹探查術，剖腹探查陽性率為100%;有8例(66.7%)發生失血性休克，1例入院后立即死亡(傷后50分鐘)，7例入院后除積極輸液、輸血糾正休克和處理合并傷外，立即給予了外固定支架固定，其中1例經過上述措施后血流動力學指標仍不穩定，隨即給予DSA血管栓塞治療，術后第2天患者血流動力學趨于穩定。受傷1天后入院的15例患者，有8例(53.3%)進行了剖腹探查術;1例于傷后2天入院患者因發生全身感染、多器官功能衰竭于傷后第5天死亡。

除外2例死亡患者，25例中有5例發生骶叢神經損傷，1例閉孔神經損傷。將25例骨盆后環骨折是否累及骶骨分為2組，神經損傷的發生情況見表1。表1資料說明，骨盆C型骨折后環破壞如累及骶骨，神經損傷的發生率顯著高于其他類型損傷(P＜0.05)。

本組病例骨盆骨折治療方法見表2。對于C1型骨折，有18例最終前后環均采用了ORIF治療，有3例僅采用外固定支架固定治療，有2例前環采用外固定支架固定，后環骨折采用了ORIF。對于3例C2型骨折，除1例入院后立即死亡外，另外2例均采用外固定支架固定治療。對于1例C3型骨折，行了外固定支架固定治療，于傷后5天死亡。20例采用ORIF治療的手術時機為傷后4～55天，平均14.6天。

將27例按照ISS評分值分為3組:第1組17～24分，第2組25～49分，第3組50分，并發癥發生情況見表3。結果顯示，第2組和第3組的并發癥發生率顯著高于第1組(P＜0.05)。

表1 25例未死亡患者神經損傷發生情況統計(例，%)

表2 27例C型骨盆骨折的治療方法

表3 27例C型不穩定骨盆骨折根據ISS評分分組的各組并發癥統計(例)

本組有4例發生傷口感染，1例于ORIF后發生骶部傷口感染，經引流、抗生素應用后治愈;3例傷口感染發生于骨盆外固定支架固定術后，均伴隨有骨盆會陰部位大面積的皮膚剝脫傷。由于傷口感染的存在，3例均未進行ORIF，其中1例繼發外固定支架針道感染和外固定針松動，為了控制感染在傷后6周拆除外固定架，骨盆骨折再次發生嚴重移位而致骨盆骨折畸形愈合，傷后1年隨訪，患者可扶雙拐下床活動。

本組除2例死亡外，其余25例有21例獲得了隨訪，時間8～24個月，平均14個月。21例獲得隨訪患者骨盆骨折均獲得愈合，愈合時間為2～6個月，平均3個月。21例患者按照Majeed功能評定方法進行評分，平均81分(52～96分)，其中優11例，良7例，可2例，差1例;優良率85.7%。1例閉孔神經損傷患者，神經功能得到了完全恢復。5例骶叢神經患者，有1例無恢復，2例部分恢復，2例完全恢復。

討 論

C型骨盆骨折均由高能量創傷所致，常見于嚴重多發傷患者。本組27例除了骨盆垂直不穩定骨折外，至少存在1個部位的合并傷，ISS評分最低17分，最高達50分。在C型骨盆骨折的復蘇期，既要處理不穩定的骨盆骨折，更要處理身體其他部位的合并損傷和全身并發癥。失血性休克、顱腦損傷、開放性骨盆骨折、胸腹腔臟器損傷是導致死亡率居高不下的主要原因［1］。因此對于該類患者的救治，放在首要地位的是穩定患者的生命體征，挽救患者的生命。

不穩定型骨盆骨折由于骨盆環結構的破壞，導致骨盆容積擴大，骨盆出血的自填塞作用消失。如果骨盆骨折伴有大出血，死亡率則高達50% ～60%［2］。如何在第一時間有效地控制出血，是提高骨盆骨折患者存活率的關鍵。骨盆骨折外固定支架固定可以穩定骨折，減少骨盆容積，在后腹膜完整的情況下，出血在自填塞作用下逐漸停止［2］。由于“煙囪”效應或者動脈損傷，有時采用外固定支架固定后出血不能自止，需要采用動脈造影和栓塞等方法控制出血［2］。本組傷后30分鐘～24小時入院的12例，有8例(66.7%)發生失血性休克，除1例在入院后立即死亡病例外，其余患者均立即采用了外固定支架固定治療，1例患者骨盆出血不能自止、休克持續不能得到糾正，隨后進行了動脈造影髂內動脈分支栓塞術。

另外，積極處理合并臟器損傷也是C型骨盆骨折救治成功的關鍵。多層螺旋CT可在短時間內完成全身掃描，并且成像質量高。我們對骨盆骨折患者常規采用64排CT檢查，提高了不穩定骨盆骨折和伴隨損傷的診斷準確率。本組有12例(44.4%)進行了剖腹探查術，發現脾臟破裂4例，腸損傷6例，腸系膜損傷6例，膈肌破裂2例，膀胱破裂2例，胰腺損傷1例，剖腹探查陽性率達100%。

對于C型不穩定骨盆骨折，骨盆外固定支架固定的優點是微創、簡便、快速，是早期損害控制的有效手段之一［3］。采用外固定支架固定骨盆前環，對于B型不穩定骨盆骨折可達到穩定的固定，但是對于C型骨折，由于骨盆后環結構完全性地破壞，不能起到足夠的穩定性固定［4］。生物力學研究也提示，采用外固定支架固定C型骨盆骨折的前環，在搬動病人時骨折有再移位的可能［4］。因此，我們在本組采用外固定支架固定病例，在穩定骨盆前環的同時，另外用1～2根Schanz釘從臀部擰入骶髂關節處的髂骨來穩定骨盆的后環，我們發現其明顯提高了外固定支架固定的穩定性，但其缺點是患者翻身受到較大的限制，給護理工作增加了難度。

由于外固定支架對C型骨盆骨折固定穩定性不足，在上世紀八十年代ORIF手術治療逐漸開始流行，目前成為了C型骨盆骨折重建期治療的標準方法。關于骨盆后環的固定方式，目前有骶髂螺釘、骶骨棒、重建鋼板固定等。生物力學研究認為，應用各種后路內固定技術對骨盆穩定性無明顯差異。骶髂螺釘固定創傷較小，被推薦應用于骶骨骨折、骶髂關節脫位、骶髂關節骨折脫位。然而，骶髂螺釘置入過程中可能損傷腰骶神經根，對技術的要求較高，并且對骶骨嚴重粉碎性骨折固定的穩定性較差［1］。后方鋼板螺釘內固定可以達到足夠的生物力學穩定性，但傷口感染的發生率文獻報道高達27%［5］。近年來，許多學者報道采用2個小切口經皮微創鋼板螺釘內固定方法，手術時間、術中剝離范圍和出血量均減少，傷口感染的發生率也較低［6］。本組有11例骶骨骨折或骶髂關節脫位后環采用了經皮微創鋼板螺釘內固定，有1例(9%)發生了傷口感染。

對于骨盆前環的破壞，3.5mm重建鋼板內固定可以起到有效、穩定地固定［1］。對于恥骨聯合分離，Pfannenstiel入路可以良好的顯露和固定。采用髂腹股溝入路的內、外側部分微創顯露，沒有必要解剖腹股溝中的血管神經結構，可以對恥骨上下支骨折、未移位的髖臼前柱骨折、髂骨骨折進行有效地固定［5］。我們發現該方法手術創傷較小，手術操作相對簡單。本組發生神經損傷6例，其中5例為骶叢神經損傷，1例為閉孔神經損傷，除外2例死亡患者，神經損傷的總發生率是24%。我們還發現，骶骨骨折患者骶叢神經損傷的發生率高達33.3%，而沒有骶骨骨折骶叢神經損傷的發生率僅為7.7%，兩者間存在顯著差異，這與 Suzuki等［5］的報道一致。神經減壓和骨折復位是否可以提高神經損傷的恢復率，目前一直存在著爭論［5，7］，有文獻報道神經損傷的恢復率為27.3% ～92.3%［6］。本研究除了骨折復位外，未對神經進行直視下減壓，6例神經損傷有3例完全恢復，2例部分恢復，1例未恢復，完全恢復率為50%，部分恢復率為33.3%。

對于骨盆開放性骨折以及骨盆會陰部存在嚴重皮膚軟組織剝脫傷的患者，傷口感染的發生率非常高［8］。因為早期處理傷口的需要，往往采用外固定支架臨時固定。后期是否能夠更換為內固定治療，往往取決于患者的全身情況和骨盆局部傷口情況。然而，即使是僅采用外固定支架固定治療，傷口感染的發生率仍非常高。除死亡病例外，本研究中僅采用外固定支架固定的5例均伴有骨盆會陰部位不同程度的皮膚軟組織損傷，其中有3例發生了傷口感染，有1例因外固定支架針道繼發感染松動而導致骨盆畸形愈合。針對該類患者，我們的經驗是反復多次地清創、選擇創傷較小的骨折固定方法(如外固定支架固定)和傷口內徹底地引流(如安裝負壓封閉引流)。

［1］ Lindahl J，Hirvensalo E.Outcome of operatively treated type-C injuries of the pelvic ring［J］.Acta Orthop，2005，76(5):667-678.

［2］ Hak DJ，Smith WR，Suzuki T.Management of hemorrhage inlife-threatening pelvic fracture［J］.J Am Acad Orthop Surg，2009，17(7):447-457.

［3］汪方，唐昊，王秋根，等.不穩定骨盆骨折的損傷控制［J］.中國矯形外科雜志，2008，16(16):1237-1239.

［4］ Lindahl J，Hirvensalo E，B?stmanO，et al.Failure of reductionwith anexternal fixator inthe treatment of injuries of the pelvic ring:long-term evaluation of 110 patients［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1999，81(6):955-962.

［5］ Suzuki T，Hak DJ，ZiranBH，et al.Outcome and complications of posterior transiliac plating for vertically unstable sacral fractures［J］.Injury，2009，40(4):405-409.

［6］ Krappinger D，Larndorfer R，Struve P，et al.Minimally invasive transiliac plate osteosynthesis for type C injuries of the pelvic ring:a clinical and radiological follow-up［J］.J Orthop Trauma，2007，21(9):595-602.

［7］ T?ttermanA，Glott T，MadsenJE，et al.Unstable sacral fractures:associated injuries and morbidity at 1 year［J］.Spine，2006，31(18):628-635.

［8］ Hak DJ，OlsonSA，Matta JM.Diagnosis and management of closed internal degloving injuries associated with pelvic and acetabular fractures:the Morel-Lavalle'e lesion［J］.J Trauma，1997，42(6):1046-1051.