芻議政府管理視野下的醫藥衛生服務改革

摘要：在新一輪的醫藥衛生服務體制改革中，政府干預醫藥衛生服務可以彌補公共衛生服務的市場失靈，為公眾提供公共產品和準公共產品，保證人民享有平等的健康權，維護醫藥衛生服務的公平性。政府作為公眾利益的代表和社會管理者，在醫藥衛生服務體制改革中，負有重要的職責，具體包括制定醫藥衛生服務事業改革政策和思路，切實履行管制監督職能，保障財政對醫療衛生經費的投入，統籌協調醫藥衛生服務資源在全社會的公平分配等。

關鍵詞：和諧社會；政府干預；醫藥衛生服務

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：1003-1502(2011)03-0067-05

醫藥衛生事業關系億萬人民的健康，關系千家萬戶的幸福，是重大民生問題。深化醫藥衛生體制改革，加快醫藥衛生事業發展，適應人民群眾日益增長的醫藥衛生需求，不斷提高人民群眾健康水平，是貫徹落實科學發展觀、促進經濟社會全面協調可持續發展的必然要求，是維護社會公平正義、提高人民生活質量的重要舉措，是全面建設小康社會和構建社會主義和諧社會的一項重大任務。改革開放以來，我國醫藥衛生事業的改革與發展成就顯著，但同時也要看到，當前我國醫藥衛生事業發展水平與人民群眾健康需求及經濟社會協調發展要求不適應的矛盾還比較突出。隨著經濟的發展和人民生活水平的提高，群眾對醫藥衛生服務將會有更高的要求。工業化、城鎮化、人口老齡化、疾病譜變化和生態環境變化等，都給醫藥衛生工作帶來一系列新的嚴峻挑戰。深化醫藥衛生體制改革是一項涉及面廣、難度大的社會系統工程。我國人口多，人均收入水平低，城鄉、區域差距大，長期處于社會主義初級階段的基本國情，決定了深化醫藥衛生體制改革是一項十分復雜艱巨的任務，是一個漸進的過程。我們國家的社會性質和醫藥衛生事業的公益性、全民性，決定了在這一過程中，政府的職能和作用不可或缺，關乎醫藥衛生體制改革的成敗。

一、政府在醫藥衛生體制改革中的作用

《2000年世界衛生報告》指出，人民健康始終是國家的一個重點：政府持續地和永久地對其負責。發展公共醫療衛生事業是政府的基礎職能之一，這是推進人類健康和社會可持續發展的基礎保證。世界銀行提出，政府基于公共衛生的公共產品特征以及公共衛生及基本醫療保健對窮人減輕貧困的重要性，應當在醫療衛生部門發揮主要作用，并指導醫療衛生體系的改革。我們國家的社會性質和醫藥衛生服務的特殊性，決定了政府必須對公共衛生服務進行投入、干預和調節，政府承擔著提供公共醫藥衛生產品的重要職能。

(一)彌補公共衛生服務的市場失靈

通常認為，市場發展有兩種力量來推動，一種是來自于市場本身的力量，即市場機制；另一種就是政府的宏觀調控和監管作用。在完全競爭市場中，政府的調控作用可以很弱，甚至可以退出，市場機制可以獨立發揮作用，起到優化資源配置和調整供求關系的作用。但是中外衛生經濟學研究一致認為，醫藥衛生服務市場是不完全競爭的市場，具有不同于其他商品的服務市場的特點。美國經濟學家、諾貝爾經濟學獎得主約瑟夫·阿羅，在其著名的論文《不確定性與醫療保健福利經濟學》中詳細地討論了醫藥衛生服務市場與完全競爭市場模型背離的情況，他認為，醫藥衛生服務市場中存在的信息不對稱、外部性以及不確定性是導致醫藥衛生服務領域出現市場失靈的主要原因。市場失靈時醫藥衛生服務不可能完全由私人提供，從而為政府全面介人醫藥衛生服務領域提供了理論依據。

市場調節無法提供充分的公共醫藥衛生服務，還會導致衛生資源的不合理配置。如美國的市場主導型衛生體制，國家和個人承擔著巨額的醫療衛生費用，導致政府財政赤字，公共衛生服務效率和公平度較差；我國的醫療衛生體制改革，由于實行公立衛生機構的市場化改革，公立衛生機構逐步蛻變為盈利的經濟實體，這樣，雖然醫院的硬件設施改善了，但公眾承受著巨大的經濟負擔，老百姓“因病致貧、因病返貧”的問題十分突出。因此，盲目將醫藥衛生服務機構推向市場，是不符合經濟規律和社會需求、優化資源配置、提高利用效率原則的，政府應當及時介入，彌補市場失靈，加強對市場自發性監管。

(二)提供公共產品和準公共產品

公共產品亦稱公共物品，它是與私人品相對應的概念。世界銀行的《1997年世界發展報告》指出公共物品是指非競爭性的和非排他性的貨物。“每個人對這種產品的消費，都不會減少其他人對它的消費”。公共產品有兩個基本特征：一是“消費的非競爭性”；另一是“消費的非排他性”，即在技術上無法將沒有購買者排除在消費的范圍之外，或者，即便技術上可行，但由于排除成本高于排除帶來的收益而造成經濟上的不可行。同時滿足兩個條件的消費品是純公共產品，只滿足一個條件的消費品屬于“準公共品”。

衛生服務具有與公共產品或準公共產品類似的性質，也包括純粹公共衛生服務和準公共衛生服務，前者是指關系社會人群健康，不具有排他性和競爭性，市場機制無法對這類服務的供給和消費施加影響，是市場完全失靈的領域。如衛生監督執法，對食品和藥品、職業勞動衛生、環境衛生、學校衛生、公共場所衛生等進行監督監測；重大疾病控制與預防；性病、艾滋病、結核等傳染病、地方病監測與報告，疫情處理、“消殺滅”工作以及健康教育等。后者是指不僅給個人和家庭帶來好處，更重要是給他人和社會帶來明顯的外部正效應。準公共衛生服務有利于預防疾病流行，保護脆弱人群，提高人口素質，而且涉及國家、社會長遠利益和國際影響，包括計劃免疫和免疫接種，傳染性疾病、地方病防治與管理，婦幼保健與計劃生育，從業人員健康檢查，一些基本的醫藥衛生服務。

在提供公共產品和準公共產品時，政府發揮著不可替代的作用。第一，公共產品的生產不是以營利為目的，且在消費時消費者不需付費。所以，除了政府(慈善機構)之外，作為市場主體的生產者是不會提供這類產品的。第二，沒有政府的介入，具有良好外部效應的產品(衛生服務)就難以取得最佳的社會效益。這是因為當消費者以個體的形式消費這類產品時，他不可能獲取消費這種產品的全部利益，由此也就不愿意支付消費這種產品的全部費用。所以，盡管消費者個體可以通過消費這類產品而發揮效用，但不可能對全社會產生最佳的效益。第三，有效地提供這兩類產品有賴于政府公共財政的資助。政府是公共產品的投資主體，財政投入是政府保障公共產品供給的前提條件，也是政府責任的直接體現。

(三)保證人民享有平等的健康權

世界衛生組織強調，健康權是基本人權，政府對其人民的健康負責。我們黨和政府始終把維護人民的健康權放在首位，體現在對社會成員健康權利的尊重。2009年4月6日，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》開宗明義：“醫藥衛生事業關系億萬人民的健康，關系千家萬戶的幸福，是重大民生問題”，“堅持以人為本，把維護人健康權益放在第一位”。

生命健康權是憲法規定的公民的基本權利，我國憲法中有多個條款涉及保障公民的健康權，其規范內涵主要有：公民健康不受侵犯(第33條第3款，第36條第3款)；公民在患病時有權從國家和社會獲得醫療照護、物質給付和其他服務(第33條第3款，第45條第1款)；國家應發展醫療衛生事業、體育事業，保護生活和生態環境，從而保護和促進公民健康(憲法第21條、第26條第l款)等。維護和保障公民的健康權是政府最基本和最重要的職責之一，也是政府尊重和保障人權的重要體現。而醫療衛生服務是為人民群眾提供生命健康保障的一個行業，政府對其進行領導和管理，是公民平等享有健康權的重要保障。

(四)維護醫藥衛生服務的公平性

醫藥衛生服務的有效需求取決于居民的醫藥衛生服務需求和對醫藥衛生服務的支付能力。由于存在醫療市場的壟斷、外部效應、信息不對稱以及消費心理定勢等因素，使得醫療市場的價格發生扭曲，偏離社會成本，不再傳遞獲取效率所必需的正確信息，不可避免地誘發眾多醫療單位盲目進入，出現重復投資、重復建設以及醫療資源越來越往城市尤其是城市大醫院集中等情況，造成資源配置的結構性失衡。20世紀90年代以來，我國醫藥衛生資源雖然在不斷增加、投入規模持續增長，但產出水平卻沒有提高，表明資源存在浪費、機構效率下降。據有關資料，全國農村貧困居民應就診而未就診、應住院而未住院者因經濟困難所致的比例分別為43.93％和3.33％；城市貧困人口有近40％的人患病后沒有及時就醫，其中80％左右皆因經濟困難所致。2000年，世界衛生組織對191個會員國的衛生系統分三個方面進行了績效評估。在衛生負擔公平性方面，中國被排在第188位，即倒數第四位，僅比巴西、緬甸、塞拉里昂稍強。目前我國醫藥衛生服務的不公平性主要體現在城鄉之間、地區之間的不平衡，占80％的農村人口只擁有20％的衛生資源，而占20％的城鎮人口卻擁有80％的衛生資源，沿海地區和內地之間衛生服務也存在著很大差別。由此我們不難看出，醫藥衛生服務市場在追求效率時，并不能維護社會公平，使全體社會成員公平地享受基本的醫藥衛生服務，以保持社會穩定。所以必須要由政府用行政的、法律的手段進行宏觀調控。政府介入醫藥衛生服務領域主要是從公平和效率兩個方面進行權衡，通過實施政策手段、社會制度安排以及財政轉移支付來改善低收入人群的衛生醫療條件，均衡地區之間、城鄉之間、不同收入群體之間享有的基本醫藥衛生服務，滿足最基本的健康需求，避免因病致貧；因病返貧，這是當今最大的社會公平，政府責無旁貸。

二、政府在醫藥衛生服務體制改革中的職責

有學者將我國目前醫藥衛生服務方面存在的問題概括為：一是醫療衛生資源布局不夠合理；二是政府衛生投入不足；三是醫療保險覆蓋面?。凰氖枪⑨t院的公益性質有所淡化；五是社會對醫療機構監管不足等等。然而，這五個方面的問題均與政府職責有關。有鑒于此，2009年4月6日，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》頒布實施，掀開了我國醫藥衛生服務體制改革新的一頁。這份耗時三年的新醫改路徑圖，擯棄了此前改革過度市場化的做法，回歸醫藥衛生服務的公益性，承諾強化政府在提供基本醫療衛生服務中的責任，不斷增加投入，維護社會公平正義。新醫改方案首次強調要把基本醫療衛生服務作為公共產品向全民提供，政府作為公眾利益的代表和社會管理者，在醫藥衛生服務體制改革中，負有重要的職責，具體包括以下幾個方面。

(一)制定醫藥衛生服務事業改革政策和思路

回顧改革開放以來，我國醫藥衛生服務領域的改革得失，首先源于黨和政府的改革思路與政策導向。政府作為醫藥衛生服務體系的構建者，首先要明確醫藥衛生服務體制改革的指導思想和原則，確定改革的思路與進程，創造良好的宏觀政策環境。要堅持以人為本，把維護人民健康權益放在第一位。堅持醫藥衛生事業為人民健康服務的宗旨，以保障人民健康為中心，以人人享有基本醫療衛生服務為根本出發點和落腳點，從改革方案設計、衛生制度建立到服務體系建設都要遵循公益性的原則，，把基本醫療衛生服務作為公共產品向全民提供，著力解決群眾反映強烈的突出問題，努力實現全體人民病有所醫。同時，要保障政府管理公共醫療衛生事業的權威性。這既是政府職能的重要體現，也是保障醫藥衛生服務體制改革成功的關鍵。在我國，這種權威一方面體現在政府有關公共醫療衛生服務的決策不受來自各方的干擾；另一方面要排除功利主義和部門利益保護主義的不良影響，這恐怕是更主要的方面，已經成為我國公共醫療衛生事業發展滯緩的重要因素。

(二)切實履行管制監督職能

上世紀80年代初，中國選擇了市場化、商業化導向的醫療衛生服務模式。由于政府監管缺位，醫療行業、企業受利益驅使，出現過度醫療，藥品費用上漲過快，醫療資源向大城市和大醫院集中，基層醫療機構資源匱乏、技術薄弱等問題，“看病難、看病貴”成為困擾城鄉居民的社會問題。

醫藥衛生服務的市場失靈是政府管制的基礎。醫療保險部門和醫院及病人之間存在著信息不對稱，盡管向醫院購買服務或簽訂合同，但醫療保險部門(購買者)很難覺察購買醫藥衛生服務的數量和質量，造成契約失靈，常有收費、檢查、治療、用藥和住院的不合理現象發生。醫療保險部門和病人之間的信息不對稱，致使參保者容易發生各種欺詐騙保的行為，如濫用、出借、冒用醫?？?，甚至超量配藥販賣牟利。即使在貧困農民與新型農村合作醫療管理機構之間也同樣存在著信息不對稱，他們不了解新型農村合作醫療的補償方案，不能充分受益。醫患之間的信息不對稱，是造成醫藥市場失靈的主要原因。醫藥衛生服務供方(醫生)掌握診治疾病的信息或知識在醫患關系中處于主導地位。醫院和醫生容易受利益的驅動，從而誘導需求，提供過度的醫藥衛生服務和藥品，導致醫療費用的不合理增長(見圖1)。因此，在醫療衛生體制改革的過程中，需要政府加強對“醫、患、保”三方的管制。政府需要制定政策，對醫療衛生資源的投入、醫療衛生系統的績效和居民的健康狀況進行監測和評價。

在今后的醫藥衛生服務體制改革中政府要切實履行監督職能，使政府主導與發揮市場機制作用相結合。強化政府在建立和實施基本醫療衛生制度中的責任，維護公共醫療衛生服務的公益性，促進公平公正。建立嚴格有效的醫藥衛生監管體制，進一步強化醫療衛生監管。健全醫療衛生監督執法體系，加強城鄉醫療衛生監督機構能力建設；加強對醫療衛生機構的準入和運行監管，加強對生活飲用水安全、職業危害防治、食品安全、醫療廢棄物處置等社會公共衛生的監管；完善醫療保障監管，加強對醫療保險經辦、基金管理和使用等環節的監管，建立醫療保險基金有效使用和風險防范機制；強化醫療保險部門對醫療服務的監控作用；加強對商業健康保險監管，促進其規范發展；加強對藥品監管，嚴格對藥品研究、生產、流通、使用、價格和廣告的監管；建立信息公開、社會多方參與的監管制度等。建立協調統一的醫藥衛生管理體制，實施屬地化和全行業管理，以便于監督管理。

(三)保障對醫療衛生事業的財政投入

長期以來，我國對人口醫療衛生總費用的支出遠遠低于世界平均水平，正所謂“巧婦難為無米之炊”，公共醫療衛生是一項總體投資大、回報期限長的系統工程，這就決定了只有政府從財政預算的角度加以統籌才能解決這一問題。國家財政投入不足已經成為我國當前醫藥衛生服務事業發展的瓶頸?？上驳氖沁@種狀況正在改變，2009年頒布新醫改意見時，溫家寶總理就承諾今后三年內各級財政將投入資金8500億元，用于改善我國的公共衛生醫療條件。實際情況是，前兩年的實際支出加上今年的財政預算，全國各級財政的累計支出將達到14099億元，其中中央財政為4486億元，老百姓已經感受到了這一投入帶來的好處。我們相信隨著我國經濟實力的不斷增強，國家對醫藥衛生服務的投入會不斷增加，這是提高我國醫藥衛生服務水平的重要保證。今后應建立政府投入長效機制，完善政府投入方式，提高資金使用效益，將醫改任務完成情況，特別是基層醫療衛生機構綜合改革情況和績效考核結果與財政補助安排掛鉤。在醫藥衛生服務的投入方面應該明確：一方面，政府責無旁貸，承擔著艱巨的任務。特別是要著力健全醫療保障體系，增加經費的投入，加強醫療衛生服務監管，為群眾提供質優價廉的醫療服務。另一方面，也要看到，基于目前我國經濟發展水平，財政實力還不夠強，醫療衛生資源相對短缺的狀況還將長期存在。所以，要鼓勵企事業單位、社會團體、個人等社會力量參與發展醫療衛生事業。

(四)統籌協調醫藥衛生服務資源在全社會的公平分配

在世界各國的醫療衛生事業發展過程中，特別是像中國這樣的發展中國家，一個無法回避的基本矛盾是：社會成員對醫療衛生的需求幾乎是無止境的，而社會所能提供的醫療衛生資源則是有限的。從這一基本矛盾出發，一個必須回答的問題是：有限的醫療衛生資源如何在社會成員之間，以及不同的醫療衛生需求之間進行合理的分配?這不僅直接關系到醫療衛生投入的宏觀績效，也關系到社會公平問題。選擇的唯一標準是使有限的醫療衛生投入獲得盡可能大的增進國民健康的效果。

我國財政對醫療衛生事業投入嚴重不足且分配不均衡，造成地區之間、城鄉之間、不同群體之間享受的醫療衛生服務水平差距很大，引發社會不和諧。目前之所以存在一些醫療衛生不公平現象，這與政府公共職能的缺失有關，政府應當清醒地認識到醫療衛生保障具有公共產品的性質，提供公共醫療衛生服務是政府公共服務和社會管理職能的具體體現，這是市場化解決不了的。

在今后的醫藥衛生服務體制改革中，要優先保障人民群眾的基本醫療需求，在此基礎上，盡可能滿足社會成員更多的醫療衛生需求，這是較為合理的選擇。在醫療衛生服務體系的建設和發展方面，一是要合理地進行醫療衛生服務的地域布局，避免醫療衛生資源過分向城市及發達地區集中，以確保醫療衛生服，務的可及性；二是要大力扶持公共衛生及初級醫療衛生服務體系的發展，避免醫療衛生資源過分向高端集中；三是要明確醫療衛生事業的服務目標，突出公益性，在此基礎上，要充分發揮醫療服務機構及醫務工作者在堅持公共醫療衛生服務方面的積極作用；四是要加強醫療衛生服務的質量和價格的管理，確保公眾能夠得到優質服務。

參考文獻：

(1)世界銀行1993年世界發展報告一投資于健康[M]，北京：中國財經出版社，1993.55.

(2)雷海潮，轉變政府職能——建立與醫院間新型的監管關系[J]，中華醫院管理雜志，2004，(9).

(3)周良榮等，公共產品的政府投入策略一以公共衛生投入為例[J]，求索，2007，(12).

(4)胡建平等，1978-1997年我國衛生資源與綜合衛生實力變化趨勢分析[J]，中國衛生經濟，1999，(2).

(5)王紹光沖國公共衛生的危機與轉機[J]，比較，2003(7).

(6)胡善聯，衛生領域中政府管制作用的探討[J]中國衛生經濟，2006，(2).

責任編輯：翟祎