基本藥物招標總難逾爭議

2010年年末，作為全國最后一個開展基本藥物招標的地區，上海再次成為公眾矚目的焦點。這不僅因為上海歷來就是藥品消費的大省，更因為上海的基本藥物招標，恰恰開始于國家參照“安徽模式”再次頒布基本藥物招標指導意見之時。上海究竟會如何延續“安徽模式”，它的實踐經驗又會對其他省市有何啟迪?此時此刻，基本藥物招標，這根牽動著全國醫改的敏感神經，正在上海灘上傳導著。

最近一段時間，醫藥企業中尤其是上海的醫藥市場上最被熱議的一個話題恐怕就是基本藥物招標。去年12月13日，《上海市基層醫療衛生機構增補藥物目錄》正式發布，在《國家基本藥物目錄(基層醫療機構使用部分)》的基礎上，增加了381種基本藥物，使上海基本藥物目錄總共包括688種藥物，藥物增加種類居全國之首。元旦剛過，上海基本藥物的集中招標采購工作便如火如荼地開展起來。當這份人們翹首以待的基本藥物目錄終于揭開它的神秘面紗時，人們不僅用期盼的眼神仔細打量著它，更用專業多元的眼神研讀著它。不夸張地說，它的出現，讓許多業內人士都心中一驚，也自然引發了新一輪的討論。

“基本藥物”可謂是個“舶來品”，最早由世界衛生組織于1977年提出，指的是能夠滿足基本醫療衛生需求，劑型適宜、保證供應、基層能夠配備、國民能夠公平獲得的藥品，主要特征是安全、必需、有效、價廉。中國政府從1979年開始參加WHO基本藥物行動計劃，1996年首次發布了中國國家基本藥物中成藥和化學藥品目錄。然而，當時的“基本藥物”在中國更多只是一個概念，而不是一種有效的公共政策。

隨著新醫改的不斷深入，2009年8月18日衛生部等9部委正式公布了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》、《國家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》和《國家基本藥物目錄(基層醫療衛生機構配備使用部分)》(2009版)，這標志著中國建立國家基本藥物制度工作正式實施。有了全國統一的行動綱領，各地的基本藥物推動工作也不斷深入開展，各地根據地方長期的用藥習慣和疾病譜情況，紛紛做了適當增補，形成了地方基本藥物目錄，之后便緊鑼密鼓地開始對基本藥物的集中招標采購工作。

基本藥物招標新模式全新嘗試

去年11月19日，國務院辦公廳發布了《建立和規范政府辦基層醫療衛生機構基本藥物采購機制的指導意見》(以下簡稱《意見》)，明確細致地為基本藥物招標采購工作指明方向，也有人說它是源于廣受業界爭議的“安徽模式”(其主要特征可概括如圖1)。

與其相似，有行業專家將《意見》表現出的特點歸納為“一二三四五”，即：

1)一個主管部門——

省級衛生行政部門是本省(區、市)基本藥物集中采購的主管部門，負責搭建省級集中采購平臺，確定具備獨立法人及采購資格的采購機構開展基本藥物采購工作，并對基本藥物集中采購過程中采購機構和基層醫療衛生機構進行管理和監督，協調解決采購中出現的問題。

2)工作平臺“省級統一”和“非營利”的兩個屬性——

各省(區、市)要充分利用現有藥品集中采購平臺開展基本藥物采購工作，市(地)及以下不設采購平臺；基本藥物集中采購平臺是政府建立的非營利性網上采購系統，面向基層醫療衛生機構、藥品生產和經營企業提供藥品采購、配送、結算服務。

3)三類供貨主體一

原則上用量大(具體標準由各省區市自行確定)的基本藥物直接向生產企業采購，由生產企業自行委托經營企業進行配送或直接配送；用量小的基本藥物可以集中打包向藥品批發企業采購(含配送)，也可以向代理生產企業銷售藥品的批發企業采購。

4)四種采購方式——

(1)對獨家生產的基本藥物，采取與生產或批發企業進行單獨議價的方式進行采購；

(2)對基層必需但用量小的特殊用藥、急救用藥，采用邀請招標、詢價采購或定點生產的方式采購；

(3)對臨床常用且價格低廉(建議為日平均使用費用在3元以下的基本藥物，具體標準由各省區市自行確定)，或者經多次采購價格已基本穩定的基本藥物，采取邀請招標或詢價采購的方式采購；

(4)其他基本藥物一般均應進行公開招標采購。

招標中如出現企業投標價格均高于市場實際購銷價格，采購機構應與投標企業依次進行單獨議價，均不能達成一致的，即宣布廢標。

5)五個“堅持”原則——

(1)堅持“量價掛鉤”。采購機構定期匯總基層醫療衛生機構基本藥物需求，編制基本藥物集中采購計劃，按照臨床必需和基層實際確定基本藥物采購的具體劑型、規格、質量要求，明確采購數量。通過單一貨源承諾方式進行采購，即對每種基本藥物(具體到劑型和規格)只選擇一家企業采購，使該企業獲得供貨區域內該藥品全部市場份額，該供貨區域內的所有政府辦基層醫療衛生機構使用的基本藥物(具體到劑型和規格)只由這一家企業供應。

(2)堅持采購信息公開。各省級衛生行政部門必須在采購結束3日內主動向社會公布基層醫療衛生機構基本藥物采購價格、采購數量和中標企業，接受社會監督，鼓勵新聞媒體等社會各界監督基本藥物采購過程。

(3)堅持“質量優先、價格合理”。鼓勵各地采用“雙信封”的招標制度，即在編制標書時分別編制經濟技術標書和商務標書，企業同時投兩份標書。只有經濟技術標書評審合格的企業才能進入商務標書評審，商務標書評審由價格最低者中標。

(4)堅持電子監管。國家食品藥品監管局要完善全國統一的基本藥物信息條形碼(電子監管碼)和藥品電子監管平臺，對基本藥物進行全品種電子監管。2011年4月1日起，各省(區、市)不得采購未入藥品電子監管網及未使用基本藥物信息條形碼統一標識的企業供應的基本藥物。

(5)堅持嚴格的基本藥物采購付款制度。供貨企業按照合同要求將藥品配送到基層醫療衛生機構后，基層醫療衛生機構進行交貨驗收并出具簽收單，采購機構根據簽收單付款，原則上從交貨驗收合格到付款不得超過30日(具體天數要在合同中約定)。未能按時付款的，采購機構要向企業支付違約金。

上海招標方案亦有新意

《意見》中還規定“各省(區、市)醫改領導小組要按照本意見精神，抓緊研究制定本省(區、市)政府辦基層醫療衛生機構基本藥物采購的具體辦法”，按照國家基本藥物集中招標采購的基本思路，結合上海的基本藥物目錄，上海的基本藥物集中招標采購方案也很快出爐。

通觀整套招標文件，筆者認為上海的招標辦法基本還是以國家的《意見》為藍本做了一些細致的、方便操作的規定，如在如何對藥品進行評價方面，第一步先以質量分進行綜合評分，篩選合格者進入下一輪價格投標，價格最低者入圍。明確了藥品評標指標及指標權重(包括質量、信譽與服務和價格，總分100分)：

不難看出，在上海基本藥物招標方案中，質量的權重地位顯赫，這也印證了基本藥物招標“質量優先、價格合理”的基本原則。而對價格的選擇，上海的方案中亦有獨樹一幟的一面，即企業投標價格分為兩種——投標價I和投標價Ⅱ，兩者的區別主要體現在適用的醫療機構不同，“投標價I”是其他各類醫療機構藥品評標的價格依據，“投標價Ⅱ”是基層醫療衛生機構藥品評標的價格依據。投標企業一般必須在開標一覽表中同時填報“投標價I”和“投標價Ⅱ”兩個價格，且“投標價Ⅱ”不得高于“投標價I”，若兩個層面的價格全部中標，執行“投標價II”的價格，若只中一個層面的價格就在相應的層面在全市執行。

招標新規再惹爭議

醫改方案的制定和不斷深入探索的過程中，幾乎每一個規則的出臺都會引發業內外的廣泛熱議，一方面是因為醫改問題涉及每個人的切身利益，民眾不得不關注；另一反面恐怕是因為制度總有它的兩面性，即對于不同的利益相關者來說，總是有人受益有人受損。因此，評價一個制度的好壞，不能僅看利益相關方的反應，而要從制度的公平性、科學性、合理性等方面進行評價。

當然，按照這樣的標準，新的招標規則也有一些值得商榷的地方。比如，“量價掛鉤”的前提是要基本確定數量、再來商定價格，但是這個“數量”如何確定、由誰來確定，以及如果因“數量”統計不準影響到藥品配送或造成庫存積壓的問題由誰來承擔責任?又如，在投標藥品質量評價的指標體系方面，各地的規則不同，但都面臨一個相同的問題，就是如何對這些細分的評價指標設定權重，現有的種種方案中，對質量指標及其分值的設定是否合理?再如，上海的方案中，針對不同層面的醫院，實際是將同一種基本藥物人為劃分成兩種價格層次，略有“貴族藥”和“平民藥”之嫌，既然都是基本藥物，為何要人為造成這種不公平性?

任何一項制度在它誕生伊始很難做到完美無瑕，新的招標方案究竟效果會怎樣，恐怕還要等待時間和實踐的檢驗，人們拭目以待。