國外衛生領域績效工資的實施及對我國的借鑒

在英美等發達國家，公共衛生部門實施績效工資的嘗試已有二十多年的歷史。績效工資作為改善衛生績效的新途徑，得到政府和社會各界的積極倡導和實施績效工資單位的支持，盡管其實施還不夠完善，但已成為衛生行業人力資源管理發展的新趨勢。我國行將在醫療衛生領域實施績效工資，這是對公共部門收入分配體制進行的一項重要改革，也是對現行不規范的收入分配做法的一次調整。探討國外績效工資實施的理念與做法，分析其實現預期效果的條件，對于我國公共部門績效工資的實施或有可借鑒之處。

一、國外衛生系統實施績效工資的做法及經驗

績效工資，顧名思義是緊密體現業績，突出業績報酬的那部分工資，績效工資相對于傳統的工資報酬來說，其激勵措施包括的內容更多，范圍更廣。上世紀90年代前后，許多國外公共醫療機構實行了新的績效工資管理制度，相對于傳統的可變報酬，績效工資的形式和內涵更加豐富。傳統的可變報酬以獎金和紅利的形式發放，通常為一次性支付，如安全獎、出勤獎、質量進步獎等，對于團體業績的激勵，則有機構收益分享和對管理崗位的長期激勵等形式。績效工資則既包括獎金激勵也包括其他獎勵方式，如在美國，績效優秀的醫生可以享有網絡公開發布姓名、更改轉診分配方案、實行特殊認可等更多的權利。一些城市醫院和診所還開展了“追求卓越”行動。所謂追求卓越，是期望員工體現合作、團隊精神、責任感、公平和尊嚴（指尊重病人和同事）的卓越品質，目的是提高員工的知識、技能和能力。在英國，衛生保健系統（ NHS）自1986年將績效工資制度引入到普通管理中，隨著信息資料可信度和可獲得性的提高，以及社會對績效評估積極性的提高，到90年代初，改善績效成為政府的重要政策。政府通過下放政府部門權力，加大醫院支配資金的自由度，加強醫院之間的競爭來提高績效，績效工資的發放對象也逐步擴展到高層次的管理者、專科醫院和普通護理人員。

實施績效工資必須有權威的績效評估作為發放的基礎。在美國，績效評估的標準和范圍由美國醫療機構聯合績效評估委員會（JCAHO）、美國醫院協會（AHA）、健康保健研究和質量管理局和美國衛生組織鑒定委員會等權威性很高的組織制定。美國衛生組織鑒定委員會制定的一套績效測量系統，共有28項五類績效測量范圍，包括病人護理、員工服務、環境與安全、組織管理、特殊部門需求等幾方面。委員會對每個醫院的鑒定結果寫出報告，公之于眾，供消費者對醫院進行有效的比較和評價。美國醫療機構聯合績效評估委員會的《2004年醫院綜合績效評估手冊》中績效評估的范圍包括三方面：一是以病人為導向的功能，包括醫療倫理、權利和責任、護理治療、藥物管理、傳染監控等；二是組織功能，包括組織績效、領導能力、護理環境的管理、人力資源的管理、信息管理等；三是結構功能，包括醫療人員和護理人員合作等方面。這些權威機構制定的評估系統由各醫院根據本機構的特點進行靈活選擇。英國衛生部下屬的衛生審計和檢查委員會（CHAI）負責對醫院進行星級評審和獨立評估衛生服務部門的績效。評審不考慮醫院規模大小與技術高低，主要看醫療質量和服務水平。具體評價指標主要包括4類：一類是關鍵指標，包括門診和選擇性預約、醫療等候時間、醫院清潔狀況、財務穩定性、員工工作壽命提高的狀況等等。其他三類分別為有關病人、臨床、醫院容量和能力的指標。達到三星級標準的醫療機構將獲得自由獎勵員工和開展新技術服務的權利。達不到標準的會受到國家衛生機關的嚴密監視，并限期3個月迅速改正。如不改正，醫療機構的院長將被解除職務。

美國績效工資方案的實施多由不同的機構提供贊助。2005年，美國衛生領域大約有100多個公私機構施行了績效工資方案，這些方案由84個不同的健康計劃或保險公司（如美國最大的醫療保險機構Medicare）提供贊助。多數績效工資方案的贊助者為一家，也有少數由多家贊助。

英國的醫療衛生機構最初對管理者實施績效評估并發放績效工資。最初分為5個等級。持續超越短期目標并且向長期目標積極邁進的人員被列為第一等；沒有完成短期目標且對長期目標也毫無改進的人員被列為第五等。按照1997年的標準，被評為一等的工資最高可以增長6%，二等4%，三等3%，被評為四等的不能獲得績效獎勵，但是可以得到按正常工資增長的部分，第五等的既不能得到績效獎勵也不能得到常規工資增長。只有滿足基本工資增長的條件后才有資格得到績效工資部分。例如，被評為一等管理者不僅基本工資增長20%，還可以得到績效工資6%，也就是說可以得到總額為26%的工資增長。績效工資的內部評估者一般為被評人的直線上司（parent）和部門負責人（grandparent）。從2004年春季開始，英國政府在NHS再次推進績效工資制度。此次制度將醫生績效獎金分為12個等級，從2702 英鎊到69261英鎊不等。獲得績效獎金的高年資醫生大致占2/3。高級管理人員根據不同服務類型和服務頻率，分為3個等級，一是首席執行官，二是崗位評估分值超過某一數值者，三是崗位評估分值低于該數值者。每個等級又根據3個影響要素（國家衛生服務資金的大小、組織規模的大小和工作復雜性）分為A、B、C 三個亞等級，然后再確定具體的薪水范圍。一個普通醫生的收入可以由此增加近25%。

二、 國外績效工資的實施特點及啟示

（一）體現社會公平理念

社會公平理念是推行績效工資的理論基礎之一。績效工資制將薪酬與績效更加緊密結合，強化了薪酬的激勵作用，因為根據貢獻和能力分配更加體現了對個人勞動的尊重，使個人的勞動得到更合理的報酬，因而能較充分地體現社會公平理念，這點已成為西方學者的共識 。上世紀80年代中期，許多企業將相對穩定的、基于崗位的薪酬戰略轉向相對浮動的、基于績效的薪酬戰略。我國公益性醫療衛生機構在服務性質上與國外公共醫療機構并無不同。對于其醫療服務人員來說，應有與公益性相對應的工資福利管理模式來保障其工資水平。事實上我國近年來在體制轉軌中，衛生機構的收入分配早已加強了收入與績效的關聯，許多機構將業績指標分解到個人，工資與考核績效掛鉤。然而目前的工資分配仍存在很多問題，主要是薪酬支出的資金來源不規范、分配秩序比較紊亂，沒有創收來源的基層醫療服務人員的待遇得不到提高，其結果勢必造成人才隊伍不穩，后繼乏人，影響公共醫療服務的質量。在公共醫療衛生部門建立能夠體現其服務質量和數量的崗位績效工資體系，一方面可以借此激勵員工積極實現工作目標，另一方面保障初次分配更多地向勞動者傾斜，從而在收入分配上更大限度地實現社會公平。

（二）具有科學的考核標準和評估體系

英美等國醫療領域內通過實施績效工資，醫療服務質量都有不同程度的改善。一般來說，績效工資方案的實施步驟為，在年初由管理者就績效標準達成共識，明確績效評估的導向，設定工作目標。年末對照計劃目標以相關數據為基礎進行全年的正式評價。最后按照評定的等級發放績效工資。國外一些學者對于績效工資實施中的績效評估導向、組織的可持續發展、評估指標的可信性、內部分配的公平性十分關注。從上面介紹的績效評估內容可以看出，各類評估標準都側重于醫療機構的管理要素而非技術和設備要素，通過獎勵各種有效的管理戰略來促進醫療服務質量的改善。如果績效考核的標準不能做到公平客觀，考核的程序不能做到規范有序，就會出現不和諧的人際關系，從而影響公共部門服務水平的提高。鑒于國外實施績效工資的經驗教訓，我國公共衛生領域實行績效工資應有客觀權威的評估標準和明確的效率導向和結果導向，在制定實施方案時，應以維護公益性目標為首要原則，認真評定工作量、能力和貢獻大小，使評估者和被評估者平等、自愿參與。

（三）選擇靈活彈性的模式

國外績效工資的實施并不是一刀切，績效工資方案可以隨著社會發展的變化調整，例如英國的績效工資方案曾經不斷調整。也可以根據不同情況分別對待，例如美國醫療機構在不同的資助條件下選擇不同的方案。一般來說，市場經濟發達國家的非營利性組織，其得到的資金支持是與提高公共服務質量呈正相關關系。服務得好，公眾評價高，政府撥款或社會贊助就多。在美國，政府的撥款雖然占有很大比重，社會贊助的情況也不少。我國地域差距大，公共資金提供水平和服務績效不一，一種模式不一定適用于任何情況，績效工資作為基礎工資之外的獎勵，由政府出錢，就要綜合考慮工資總額對單位收入分配的宏觀調控作用，同時避免分配秩序紊亂。在國家制定非營利性收入分配規范的前提下，允許各地參照國家相關的工資動態調整辦法，建立符合本地區特點的工資調整機制和福利政策。從長遠看，政府也可以借鑒國外的資助方式，開辟多種經費渠道，根據不同性質單位、不同的發展模式以及不同崗位特點來選擇適合的績效工資方案。

（作者單位：中國人事科學研究院工資福利研究室）