基于精細化管理的醫院醫療保險管理制度創新研究

田 茜

(唐山市醫療保險事業局，河北 唐山 063000)

隨著我國醫療衛生事業的快速發展，我國醫療保險的覆蓋范圍不斷擴大，城鎮職工醫療保險、城鄉居民醫療保險以及農村合作醫療保險基本上覆蓋了超過90%的人口，全民參保的發展態勢基本形成。醫療機構作為醫療保險的參與主體，同時也是醫療服務的提供方，是醫療保障體系的核心環節。醫療機構的醫療保險管理工作效果直接關系到整個醫療保險系統的健康運行，因此，醫院作為最典型的醫療機構，推進醫療保險管理制度創新是非常必要的。

一、醫院實施醫療保險精細化管理的必要性分析

隨著新醫改的不斷推進實施，醫療保險的參保人群規模不斷擴大，相應的到醫保定點醫院就醫的醫?；颊咭苍絹碓蕉啵又畯碗s多變的醫保政策影響，醫院在控費和醫保費用結算等方面面臨一系列難題，嚴重制約了醫療保險制度的實施效率。精細化管理是一種現代化管理理念，體現了社會分工精細化和服務質量精細化對現代管理的必然要求，同時也是一種以最大限度減少管理所占用的資源和降低管理成本為主要目標的管理方式。醫院醫療保險的精細化管理是提升和增強醫院醫療保險管理水平和管理能力的創新途徑。一方面，醫院作為醫療保險體系中的核心主體，是醫療保險政策的主要執行者，隨著醫療保險政策的動態調整以及醫保系統內外環境的不斷變化，醫院的醫療保險模式也應該由傳統的管理向科學管理轉變。加快推動醫保管理模式由粗放式的人治管理向精細化的法治管理過度，以逐步完善醫院醫療保險管理制度建設，不斷提升醫院的綜合服務能力和管理水平；另一方面，醫療保險制度的全面改革，其最終目的在于提升社會保障體系的普惠性，使更廣大范圍內的患者能夠享受到社會保障服務。醫療保險的精細化管理能夠在更大程度上得到人民群眾的認可和支持。精細化管理能夠顯著提升醫院醫療保險管理的效率，減少病人就醫候診以及住院治療的時間，同時也顯著提升了醫療服務的質量，提升了醫?；颊呔歪t的滿意度。除此以外，醫療保險的精細化管理還有助于保障醫院醫保的科學發展，不斷提升醫院的核心競爭優勢。醫療保險的精細化管理能夠有效地降低直至消除醫?；颊呔歪t過程中的過度醫療服務現象，重新獲得患者對醫療機構的信任，同時對當前醫院醫療保險制度運作過程加以規范，不斷提升醫療機構的整體運營水平和運營效益。

二、我國醫院醫療保險的精細化管理實施策略

第一，不斷健全和完善醫院醫保管理組織建設。醫療保險制度實施過程中，醫保管理部門根據醫療保險政策以及相關規定，對醫?；颊叩脑\療過程進行監督，同時負責就相關醫保政策向醫保就醫患者進行解釋。與此同時，醫保管理部門還需要注意同內部各職能科室之間的協調配合，內外合作形成合力，共同推動各項醫療保險政策落實到位。科學的醫保監督管理是保障醫保政策貫徹落實的關鍵因素。因此，必須加快建立以醫保管理部門為中心的醫保組織管理機構，并建立形成較為完善的獎懲條例和質量管理體系，在進行醫保監督管理過程中應重點圍繞臨床科室的醫保服務、規范診療等重點環節展開監督管理，規范醫院臨床科室的醫療服務行為。

第二，建立健全完善的醫療保險精細化管理體系，降低直至消除醫?；颊咴\療過程中的醫療違規現象。目前，我國醫療保險制度框架下尚未形成專門的醫療保險管理運行分析制度，因此還無法為醫療保險的精細化管理提供有效的制度保障。醫院醫療保險管理制度創新必須加快建立和健全精細化管理體系，建立形成專門化的運行分析制度體系，對各個時期醫療保險的運行情況進行分析并形成詳細報告。醫療保險制度實際執行和實施過程中，普遍存在違規使用醫療基金的問題，針對這一問題，必須不斷強化醫療保險基金監管工作，依托醫療數據資源庫對醫療保險基金運行過程中出現的異常情況進行評估和監控預警，最大限度降低醫療違規現象和醫?；鹗褂玫臐撛陲L險。

第三，不斷強化醫療保險管理的流程監控，通過定點巡查和日?；閲栏窨刂漆t療保險基金的使用情況。在醫療保險的實際管理工作過程中，要采取必要的措施和方法對醫保就醫、費用報銷等各個流程實施嚴格監控，建立實施監控平臺與智能審核平臺，不斷完善醫療保險的基礎數據庫。同時要注意醫療保險基礎數據的信息共享。

第四，圍繞預算管理為科室二次分配制定定額，嚴格控制醫保費用的使用支出。醫療機構中，臨床科室是最為基礎的基礎單元。醫?；颊咚a生的總體醫療費用中，其主體主要來源于臨床科室的醫療行為。從醫院角度來說，醫院可以根據內部科室設置，對醫療保險基金定額進行二次分配，最大程度上保障醫保費用使用的合理性。