社會醫療保險:新農合的發展取向

　　〔摘要〕新農合向社會醫療保險發展是實現城鄉居民社會醫療保險一體化的重要舉措，它有利于鞏固和發展新農合的成果，推動醫療保障事業的發展。目前新農合與城鎮居民社會醫療保險制度框架基本統一、社會救助實現了城鄉居民一體化、公共衛生投入向農村傾斜、已形成比較科學的農村醫療衛生管理制度等，為新農合向社會醫療保險發展提供了可行性。但是，新農合向社會醫療保險發展還存在著農村公共衛生建設相對滯后、地（市）級統籌難度大、農民的出資水平難以提高等難點。為此，要繼續為新農合添加更多的社會醫療保險的構成要素，加快農民工醫療保障城市化進程，加強法制建設，進行新的社會醫療保險制度創新。
　　〔關鍵詞〕社會醫療保險，新農合，發展取向，一體化
　　〔中圖分類號〕F842.6 〔文獻標識碼〕A 〔文章編號〕1004-4175（2011）02-0078-04
　　
　　當前，我國已進入著力破除城鄉二元結構，形成城鄉經濟社會發展一體化新格局的重要時期。在這一過程中，城鄉居民社會醫療保險一體化應該首當其沖，而新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）向社會醫療保險發展是實現城鄉居民社會醫療保險一體化的重要舉措。對此，中央是有前瞻性認識的。早在2004年新農合試點之初吳儀副總理就指出：“要積極探索建立新型農村合作醫療制度的多種形式，經濟條件較好的東部地區，可探索逐步向農村社會醫療保險過渡的可行性”。〔1 〕胡錦濤總書記在2009年中共中央政治局第十三次集體學習時指出：社會保障要“統籌城鄉、整體設計，分步實施、配套推進，積極而為，量力而行，……實現城鄉統籌的應保盡保”，〔2 〕進一步為新農合逐步過渡到社會醫療保險指明了方向。本文將重點分析新農合向社會醫療保險發展的必要性、可行性、難點及其對策，以期推動這一工作的順利開展。
　　一、新農合向社會醫療保險發展的必要性
　　（一）實行社會醫療保險有利于克服新農合的一些制度缺陷和解決運行中存在的問題。從新農合制度方面說：合作組織具有成員性，容納的成員數量有限；合作組織建立在成員間的利益和情感基礎之上，自愿參與，容易解體和破裂；合作組織根據參合者所占的份額確定權利，具有人治的特點；合作組織由《章程》約束，維系的難度大。新農合中存在的逆向選擇、監督不力、政社難分等都與其制度本身有關。就新農合運行情況看：體制沒理順，新農合由衛生部主管，而城鎮居民的醫療保險由人力資源和社會保障部主管，這無形中強化了我國的二元社會結構；存在一系列的漏洞，如尋租、吃空額、道德風險等問題；還有基金征收難度大，管理不力，補償機制不健全，成本難控制，效率難提高，權益難平衡等不足。要解決這些制度缺陷和運行中存在的問題，迫切需要新農合向社會醫療保險發展。
　　（二）新農合向社會醫療保險邁進有利于鞏固和發展新農合的成果，并改變我國二元社保結構狀況。社會醫療保險具有參加人數多、社會風險小、存續時間長、部分基金可繼承、可以避免逆向選擇和道德風險、實現更高層次的互助共濟等優勢。這些制度優勢是新農合所不具備的，而且我們實行城鄉居民社會醫療保險不是要丟掉新農合的優點，也不是照搬他國的社會醫療保險模式，而是要探索具有中國特色的社會醫療保險，是新農合制度的升華。新農合向社會醫療保險發展，不僅有利于結束我國醫療保障城鄉二元狀況，充分體現社保的公平公正原則和大數法則，增強醫療保險的抗風險能力，而且有利于解決新農合運行中存在的問題，提高醫療衛生服務水平，實現更高層次的互助共濟。可見，實現新農合向社會醫療保險發展是“多贏”，同時也為結束其他領域社會保障的二元狀況起示范作用。
　　（三）社會醫療保險是目前大多數國家普遍采用的模式，我國實行新農合向社會醫療保險發展有利于推動醫療保障事業的發展。首先，從政府角度看，新農合向社會醫療保險發展有利于整合城鄉醫療衛生資源，實現基本公共衛生服務均等化；有利于改革醫療衛生保障的管理體制，統籌和協調各方關系，降低管理成本；有利于減少各種醫療保障制度間轉移接續的麻煩，實現統一管理，不增加甚至會減少政府的財政負擔；有利于推動人員流動，優化生產要素配置；有利于解除農民醫療方面的后顧之憂，減少醫療儲蓄，擴大內需，拉動經濟發展。其次，從農民角度看，實現新農合向社會醫療保險發展可以使農民和城里人一樣，消除醫療方面的后顧之憂，共享我國改革開放的成果。社會醫療保險實行統籌基金和個人賬戶相結合，個人出資部分基本計入個人賬戶，個人賬戶可以繼承，這樣一來，即使提高部分個人出資，農民也容易接受。這有利于改變農民的醫療環境，提高農民享受醫療服務的水平。而且，由于統籌人數增加，會降低起付線并提高報銷比例和封頂線。這不僅使農民愿意接受，而且有利于解決新農合運行中存在的一系列問題。再次，從農民工角度看，農民工醫保最現實的是參加城鎮居民社會醫療保險，但是一些企業不愿意為農民工參加城鎮職工醫療保險埋單，而實行農民工醫保單獨立法又會增加我國社保的碎片化程度和管理成本。因此，農民工加入城鎮居民社會醫療保險可以減輕企業和政府的負擔，方便農民工就醫，有利于推進城鄉居民社會醫療保險一體化。
　　二、新農合向社會醫療保險發展的可行性
　　首先，新農合已具備了社會醫療保險的一些要素。新農合堅持政府主導、法規管理約束；新農合堅持自愿原則，還在一定程度上體現了大數法則；新農合實行農民個人出資、農村集體補貼和各級政府補貼相結合，各級政府的補貼所占比例大，超越了合作制度的性質；醫療衛生資源主要由政府配置，醫療服務由政府主辦的醫療機構提供。這些要素都具有社會醫療保險的屬性，其進一步的發展即為社會醫療保險。
　　其次，新農合與城鎮居民社會醫療保險的制度框架基本統一。人社部《關于做好2008年城鎮居民基本醫療保險試點工作的通知》、《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》與國務院轉發衛生部等部門的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》、《關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作的指導意見》等政策法規，在指導思想、目標和任務、財政補貼政策、組織管理和服務、加強組織領導等方面的基本精神是一致的。
　　第三，社會救助已經實現了城鄉居民一體化。2009年民政部發布了《關于進一步完善城鄉醫療救助制度的意見》，對城鄉居民實行統一的醫療救助制度。2008年公布的《中華人民共和國社會救助法（征求意見稿）》，在“專項救助”一章涉及的醫療救助內容中規定，對城鄉居民支付參保費用有困難的，統籌地區人民政府應給予幫助，對經城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療報銷后個人負擔醫療費用數額較大的，可以給予適當補助。
　　第四，公共衛生投入向農村傾斜。2010年5月胡錦濤在中共中央政治局第二十次集體學習時指出：“要健全基層醫療衛生服務體系，把更多財力、物力投向基層，把更多人力、技術引向基層，切實增強基層公共醫療衛生服務能力。” 〔3 〕2010年后，各級財政給參加新農合的農民和參加城鎮社會醫療保險的居民的補助均為120元，從而為城鄉居民醫療保障統籌打下了基礎，留下了空間。此外，政府還加大了縣、鄉、村三級醫療衛生服務網絡建設，實施了以服務農民為主的六大公共衛生項目，對困難地區農村孕產婦住院分娩給予補助等，城鄉醫療衛生條件的差距正在縮小。
　　第五，農村已有比較科學的醫療衛生管理制度。在新農合建設的過程中，建立了縣、鄉、村三級醫療衛生管理組織體系，培養了相應的管理人才；建立了農民與醫療衛生相關的信息檔案，培養了農民參加健康保障的意識；理順了政府主管部門、醫療服務部門和農民之間的關系，形成了相應的管理制度，為城鄉居民社會醫療保險統一創造了管理方面的條件。
　　
　　第六，一些地方開始探索城鄉居民社會醫療保險一體化。上世紀90年代中期以后，在一些發達地區已開始把農村醫療保障納入城鄉一體化發展進程中。如：1996年廣東省順德市將“農業戶口”人群住院保險納入全市的社會保障體系；2007年重慶市政府決定在總結新型農村合作醫療經驗的基礎上，建立覆蓋全體城鄉居民的醫療保障制度；2010年天津市整合了城鎮居民醫保和新農合制度，實施了城鄉居民基本醫療保險制度，實現了城鄉居民基本醫療保障一體化。此外，北京、上海、蘇州、杭州、湖南、甘肅等省市也在積極探索和實踐城鄉居民社會醫療保險一體化。
　　三、新農合向社會醫療保險發展的難點
　　首先，農村公共衛生建設相對滯后。農村公共衛生建設緩慢，城鄉公共衛生事業發展的差距大。1990年城市人均衛生費用是農村的4倍，2000年為3.7倍，2007年為4.2倍。〔4 〕 （P81）農村的計劃免疫欠賬多，地方病、傳染病防治任務大，醫療衛生制度建設和宣傳執行壓力大。盡管現階段公共衛生事業建設開始向農村傾斜，但從根本上改變這種狀況任重而道遠。新農合向城鄉居民社會醫療保險發展后，由于農村居民就近的醫療衛生服務條件差、水平低，一體化之后農民會大批涌進城鎮醫院就診，城鎮醫院的接診壓力增大。
　　其次，實行地（市）級統籌的難度較大。城鎮居民中的大部分人加入了城鎮職工醫保，一部分人加入了商業健康保險，而參加城鎮居民社會醫療保險的人相對較少，因此實行地（市）級統籌容易實現。但是，農村人口眾多，而且絕大部分農村居民以前沒有任何醫療保障，部分地方連新農合基金縣級統籌都難以實現，實行的是鄉（鎮）級統籌，因此一下子要實施地（市）級統籌，難度較大。
　　第三，提高農民的出資水平較困難。農民的收入水平遠比市民低，城市居民純收入1990年是農村居民的2.2倍，2000年是2.7倍，2008年上升為3.3倍。〔4 〕 （P371 ）因此，要讓農民同城鎮居民交同等數額的社會醫療保險費很困難。一體化后很容易出現逆向選擇，老人病人傾向于參加社會醫療保險，青壯年不愿意參加，從而違背社會保險的“大數法則”。但我們也應看到，新農合向社會醫療保險發展后，農民有了個人賬戶，自己交的保費基本留在了個人賬戶內，完全供個人就診時使用，而且個人賬戶可繼承，困難較大的農民還可享受醫療救助和扶貧，因此會激勵一批經濟條件較差的農民也踴躍參加社會醫療保險。
　　四、推進新農合向社會醫療保險發展的對策
　　（一）繼續為新農合添加更多的社會醫療保險的構成要素，為新農合向社會醫療保險發展做好前期準備工作。一是逐步提高統籌層次，鼓勵部分經濟實力雄厚的地（市）實行新農合籌資層次由縣級向地（市）級發展，對于新農合統籌層次由縣級向地（市）級發展的地（市），中央財政應給予適當的鼓勵。二是加快農村公共衛生事業發展，從人員培養聘用、醫療設備的購置等方面給予傾斜，提高農村醫療人員和機構的服務水平。三是管理體制實現由協調和溝通向對接合并發展，新農合的管理逐步由衛生部交由人社部醫療保障司管理，并采用無縫對接方式。四是實現醫療服務的統籌銜接。主要是實現新農合人員醫療服務與城鎮居民醫療服務提供方的談判和會商，估計城鎮居民社會醫療保險的醫療服務方會較容易接受，因為主要是增加其醫療服務量，沒什么額外要求。五是適度提高農民出資份額，逐步向城鎮居民參加社會醫療保險出資額靠近。要發展農村經濟，增加農民收入，還要進行組織動員，防止出現大量農民逆向選擇。六是支付額逐步向城鎮居民社會醫療保險支付額靠近。逐步實現新農合的大病統籌與門診統籌相結合，個人出資和部分集體補貼原則上實行門診統籌，部分集體補貼和政府出資用于大病統籌。逐年適度地降低參合農民醫療報銷起付線、提高報銷比例、提高報銷封頂數額。七是改善外部醫療環境。主要包括發展基層醫療服務體系、基本藥物制度建設、公立醫院改革、公共醫療衛生服務均等化、醫療救助的全面實施和基本醫療保障制度建設，使新農合順利向城鄉居民社會醫療保險發展。
　　（二）加快農民工醫療保障城市化進程，為農民社會醫療保險分流和減壓。農民工理論上可以加入城鎮職工、城鎮居民社會醫療保險，也可以參加新農合。如果農民工能參加城鎮職工醫保最好，但對農民工來說，最現實的還是參加城鎮居民社會醫療保險，因為大多數用人單位不同意農民工參加城鎮職工醫療保險，那樣將加重企業的負擔。農民工參加城鎮居民社會醫療保險可增加社會醫療保險參加人員的數量，體現社會保險的大數法則。而且現階段，政府對參加新農合和參加城鎮居民社會醫療保險的人出資相等，農民工參加城鎮居民社會醫療保險也不會加重政府的負擔。對在城鎮從業三年以上，有固定城鎮住所的農民工可以允許其參加城鎮居民社會醫療保險，其配偶和子女也可一同參加，這樣一億多在城鎮就業的農民工連同家屬，大約有三億人參加。屆時將有1/3左右的原農村人口的醫療保障從農村中分離出去，從而減輕農村社會醫療保險的壓力。可以在開展城鎮居民社會醫療保險的試點地（市）直接開展農民工參加城鎮居民社會醫療保險的試點，并開展參加新農合和參加城鎮居民社會醫療保險的銜接工作。應制定農民工參加城鎮居民社會醫療保險的辦法，或在有關城鎮居民社會醫療保險的規定中加入農民工參加的相關內容。屆時全國會有近3/5的人參加城鎮職工或城鎮居民社會醫療保險，這樣農民參加和城鎮居民同樣的社會醫療保險的現實條件就初步具備了。
　　（三）加強法制建設，制定和實施《中華人民共和國居民社會醫療保險法》。可以借鑒各國醫保的經驗教訓，總結我國各地先期進行新農合與城鎮居民社會醫療保險并軌的經驗，在專家論證的基礎上，制定《中華人民共和國居民社會醫療保險法》。其基本內容應該包括：1.城鄉居民社會醫療保險的基本原則和目標。城鄉居民社會醫療保險要堅持低水平起步，根據經濟發展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障城鄉居民的大病醫療需求，逐步提高保障水平；堅持自愿原則，充分尊重群眾意愿；明確中央和地方政府的責任，中央確定基本原則和主要政策，地方制訂具體辦法，對參保居民實行屬地管理；堅持統籌協調，做好各類醫療保障制度之間基本政策、標準和管理措施的銜接，逐步實現城鄉居民人人享有基本醫療保險的目標，促進社會和諧發展。2.參保人及其出資。參保人應為參加城鎮職工醫保以外的全體城鄉居民，出資額城鄉居民相等，對五保戶、低保戶和困難家庭民政部門要給予醫療扶助，有條件的參保人所在集體（社區）也可給予一定的補貼。3.政府給予一定的財政補助。中央政府補助數額應根據地區發展狀況不同而有所區別，應向中西部貧困地區傾斜。以地（市、州）統籌為主，地（市、州）統籌有困難的先實行縣級統籌，逐步向地（市、州）統籌過渡。4.基金的運行、管理。實行大病統籌與個人門診賬戶相結合原則，個人出資和集體的部分出資劃入個人賬戶。根據當地的具體情況確定住院起付標準、報銷比例和封頂線。資金要按照以收定支、收支平衡和公開、公平、公正的原則進行管理，實行專款專用、專戶儲存，不得擠占挪用。城鄉居民社會醫療保險基金應在管理委員會認定的國有商業銀行設立專用賬戶，確保基金的安全和保值增值。5.組織實施。城鄉居民社會醫療保險由人社部主管，人社部會同財政部、衛生部、民政部、農業部組織管理城鄉居民社會醫療保險相關事務，做好新農合與城鎮居民社會醫療保險的銜接工作。城鄉居民社會醫療保險實行社會化和法治化管理。實行政事分開，管辦分開、醫藥分開。省級人民政府要制定城鄉居民社會醫療保險管理辦法，統籌級的地方政府要制定具體實施方案。6.醫療服務管理。參加城鄉居民社會醫療保險的居民代表、人社部醫保管理負責人與衛生服務部門負責人談判、協商一般醫療服務項目價格，與藥品生產部門談判、協商醫保常用藥品目錄和定價，保證醫藥服務的安全、廉價、有效。7.組織動員。由于城鄉居民社會醫療保險是帶有政府福利性質的社會事業，因此要進行廣泛的宣傳動員，鼓勵城鄉除了已經參加城鎮職工醫保的居民外都積極參加，一方面為自己的健康投資，另一方面也可以做到互助共濟。8.監督與罰則。要對參加社會醫療保險的居民、醫療服務機構的人員、基金支付和管理的人員和機構、相關管理部門及其管理人員的相關事宜進行監督，并制定相應的罰則。
　　（四）進行社會醫療保險制度創新。推進新農合向社會醫療保險發展，需要根據社會醫療保險的要求，在我國國情的基礎上進行制度創新。如：堅持醫療救助、醫療扶貧和醫療保險相結合；堅持自愿為主，一定程度的強制性約束為輔的參與方式；堅持個人賬戶和大病統籌相結合；實現更高層次的醫療衛生事業互助共濟；充分發揮基層組織在城鄉居民社會醫療保險工作中的作用；協調好社保管理部門、醫療服務部門和城鄉居民的關系等。在這方面要放手基層進行探索，因為基層最了解當地農民的訴求，最了解本地的實際情況，而且基層探索的經驗最有生命力。我們應該用五年左右的時間放手讓有條件的地區進行這方面的探索，然后在總結各地經驗的基礎上推廣普及，爭取到2020年實現城鄉居民社會醫療保險一體化。
　　參考文獻：
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