從“農村合作醫療”政策看公共行政的環境

　　行政環境是指圍繞政府系統地、能直接或間接影響和作用于行政管理活動的各種因素或條件的總和。認清行政環境，是正確認識行政管理的性質、職能、原則、行為、方法以及政府機構自身建設和運轉規律的前提，也是進行行政改革、提高行政效率的重要前提。轉型時期我國公共行政環境對行政活動起到了什么樣的影響作用、呈現了怎樣的特點，是我國行政發展必須正視的問題。本文通過對歷時40年的農村合作醫療政策演進過程的分析，探討我國公共行政環境的變遷及特征。
　　
　　一、行政環境變遷下農村合作醫療政策的演變
　　
　　 （一）外部環境
　　農村合作醫療政策的實施，經歷了從傳統向現代轉型的時期，經濟、政治結構發生了整體性的變遷。
　　1．經濟生態環境的變遷
　　計劃經濟體制導向市場經濟體制——社會經濟運行方式的轉變。隨著經濟體制改革的深入進行，國民經濟的市場化程度顯著提高，市場對資源配置的基礎性作用明顯增強。社會主義市場經濟體制的建立與不斷完善，使計劃經濟條件下所形成的舊的政府職能配置模式和組織機構體系已越來越與經濟基礎相離。建國初期50年代末到70年代末，農村合作醫療的興盛是基于計劃經濟體制下的集體經濟繁榮，計劃經濟下的低成本醫療遞送（供給）體系可以有效地同合作醫療整合：一方面，政府控制了醫療服務和藥品資源配置的權力，實施低價供給策略；另一方面，困擾全世界醫療體制的供方誘導下過度消費的問題基本上不存在。無論是赤腳醫生（兼職的鄉村衛生人員）、公社衛生員，還是縣級及以上醫療機構的醫務人員，其收入都由集體或國家規定，不存在提供過多服務的激勵機制。因此，醫療服務的成本無從提高。藥品價格也受到國家的計劃控制，保持在較低的水平上。
　　然而，市場體制改革之后，我國醫療成本大幅度上升，醫療服務和藥品資源在市場機制的引導，成為醫生牟利的工具，農村的赤腳醫生紛紛開始追求利潤。此外，隨著家庭聯產承包責任制的興起，集體經濟的收益和權力也大不如前，農民和基層政府都沒有足夠強的能力支付醫療費用，“自愿互助”下的農村合作醫療難以維系。市場化的醫療服務遞送體系，對合作醫療更具有釜底抽薪之效。
　　2．以政治動員為核心的全能主義政治體制的轉變
　　首先，政治上的高度重視和強大的政治動員力使合作醫療獲得了無與倫比、舉世無雙的外部支持。毛澤東發表“合作醫療好”的批示后，各級政府把推行合作醫療列入政府重