醫療保險費用控制研究及對策

醫療保險制度是我國社會保障體系的重要組成部分，是新醫改的重要內容。如何在保證社會公平、基金安全的前提下，提高職工基本醫療保險基金的使用效率，使相對有限的醫療保險基金更廣泛地滿足更多參保人員的合理醫療服務需求，是醫療保險費用控制的主要目的。本文以廣西壯族自治區本級職工基本醫療保險費用控制的實踐為依據，揭示醫療保險費用控制中存在的問題，找出原因，研究對策。

一、現狀與分析

（一）參保人數、基金收支情況

2003-2009年，廣西自治區本級城鎮職工基本醫療保險參保人數逐年上升，至2009年底參保率已達95%以上。每年統籌基金的征繳率均高達99%以上。2003-2006年，統籌基金收入明顯高于支出水平，但2007-2009年，統籌基金支出水平逐步接近收入水平。

（二）統籌基金增速與國民經濟發展速度比較

從2003年以來自治區本級職工基本醫療保險人均統籌基金支出、人均醫療費支出的年增長率與廣西的國內生產總值的年增長率的對比來看，國內生產總值保持著較為穩定的態勢，而職工基本醫療保險參保人員人均統籌基金支出及人均醫療費支出近年來呈高速增長態勢。

（三）職工基本醫療保險醫療費用與社會醫療費用對比

從人均醫療費用支出的絕對數對比來看，職工基本醫療保險的次均住院費用較社會平均水平要高出許多。這有參加職工基本醫療保險的人群具有較高的支付能力和醫療需求的原因，也反映出職工基本醫療保險的費用控制難度更大。

以廣西自治區本級為例，職工基本醫療保險的三級定點醫療機構的住院均次醫療費用比歷年衛生部公布的衛生統計提要信息中省屬醫院住院病人人均醫療費要高4.07%到15.28%，至2009年基本持平。

（四）自治區本級醫療保險近年政策調整后醫療費用對比

廣西自治區本級醫療保險先后于2007年、2008年、2009年作了政策調整，其中2009年9月調整的幅度較大。主要內容一是較大幅度降低住院和門診慢性病（大病）的起付線，將原來與社會在崗職工平均工資掛鉤（從最高為社平工資的10%調整為7%），調整為按固定值，最高為700元；二是乙類藥品和診療項目從原來的30%和40%調整為15%和20%；三是繳費比例從8%調整為7.5%。政策的變動，導致基金收支狀況也發生了較大變化。

從圖表中可看出，統籌基金支出增長的速度在2006年后呈快速增長的態勢，增長的速度要遠大于統籌基金收入的增長速度，預計2010年將出現當期統籌基金收不抵支。雖然過去幾年有一定量的基金結存，可支撐收不抵支的狀況一段時間，但仍需對此保持警惕，防止基金最終出險。

二、職工基本醫療保險費用控制面臨的挑戰

（一）政策變動對醫療費用支出產生較大影響

隨著醫療保險制度建設的不斷深入，各地越來越重視參保人員待遇的提高。降低起付標準、提高最高支付限額和統籌支付比例等一系列措施，使參保人員待遇有了明顯提高，但與此同時，對統籌基金支出也產生了很大影響。從廣西自治區本級醫療保險情況看，2008年4月和2009年9月進行了兩次重大的政策調整，對基金收支產生了重大影響，統籌基金結余率從2007年的50%左右降到2008年的接近40%，再降到2009年的1.6%，預計2010年將出現當期收不抵支的現象。從廣西自治區本級職工醫療保險的實踐來看，不能隨意放寬職工基本醫療保險政策，否則醫療保險基金的安全性就會受到嚴重影響。

（二）政策越寬松，道德風險越加大

1、容易導致一些定點醫療機構盲目追求經濟利益

由于起付標準降低，一些定點醫療機構為了爭取患者，不嚴格掌握入院標準，甚至誘導不符合入院標準的患者住院治療。由于一些體內置放醫用材料的統籌支付比例的提高，醫務人員出于經濟利益的考慮，盲目選用價格昂貴的材料。此外，延長住院時間、掛床住院、冒名就診、過度醫療等現象也不同程度存在。這些都導致醫療費用增長，基金使用效率不高，公平性差。

2、參保人員浪費醫療資源現象日益突出

醫療保險待遇水平的提高，參保人員負擔的降低，對定點醫療機構醫療行為的監督制約作用減弱，導致醫療資源的浪費現象日益突出。小病大養、過度醫療、延長住院時間、盲目選用高價藥品、超前醫療消費等現象增加。

如何合理地應用起付線、最高支付限額、自付比例等費用分擔機制，使其既成為防范道德風險的有效手段，又能切實提高參保人員的保障水平，是我們需要重點研究的課題。

（三）醫療保險經辦機構的能力不足導致費用控制效果不佳

1、人員數量與素質無法滿足管理需要

目前自治區社保局醫療保險部共有工作人員17名，承擔著自治區本級醫療保險、工傷保險、生育保險和離休干部醫療保障的醫療待遇審核、監督、管理和服務工作；此外，還負責全區市縣醫療、工傷、生育保險和離休干部醫療保障經辦管理業務的指導。由于人員數量嚴重不足，管理人員往往疲于應付日常的經辦和服務事務，無法將更多的精力投入到管理中。此外，醫療保險管理需要具備醫學、管理、信息等多方面知識的復合型人才。從目前情況看，由于各種原因，無法按需求充實與加強這支隊伍，以致無法適應專業性、權威性較強的醫療保險監管的要求。

2、信息管理系統成發展瓶頸

廣西自治區本級醫療保險于2002年4月1日啟動時就建立了信息管理系統，但是系統的維護、更新和完善跟不上形勢發展的需要，僅能滿足基本日常業務需求，在對信息進行更深層次的統計分析等方面，與實際工作需要有很大差距。信息系統建設的相對滯后，導致目前職工基本醫療保險管理處于比較粗放的狀態。信息系統建設不完善，已成為進一步提高職工基本醫療保險費用控制水平的瓶頸。

（四）醫療保險費用控制離不開新醫改

職工基本醫療保險制度改革作為國家新醫改方案的一個重要部分，是一項復雜的系統工程，需要衛生、藥監、物價等多個部門的參與和合作。醫療活動具有很強的專業性和特殊性，在目前的醫療保險費用審核監督中，許多醫療行為缺乏規范、標準，如何認定醫療行為的合理性缺少必要的依據。對藥品和診療項目的物價收費內涵的認定，也是在醫療保險費用控制實踐中面臨的難題之一。這些問題的解決都需要多部門的協作配合。

三、合理控制職工基本醫療保險費用的對策建議

（一）科學調整政策，合理應用分擔機制

要不斷完善醫療保險制度，提高參保人員待遇，實現參保人員利益最大化，改變醫保基金結余量過大的現狀，進行政策調整我們認為非常必要。但是，政策調整要經過精心測算和研究，要考慮醫保基金運營的安全性。過分限制醫療費用和服務將導致制度保障力度不夠和公平性的欠缺，從而刺激醫療不良行為，形成惡性循環；但也不能一味強調提高參保人員待遇，應正確認識醫療保險基金結余量和費用控制之間的辯證關系，合理應用分擔機制。建議重視和努力實現公平與效率的統一，既使參保人員利益最大化，又提高職工基本醫療保險基金的使用效率。要認真研究費用分擔機制中各種手段的作用并加以綜合應用，而不能單純地依賴或忽視某種分擔手段。

（二）完善醫療保險制度需預防道德風險

一是合理運用分擔手段。目前醫療保險基金有一定的累積結存量，存在提高參保人員待遇、減輕參保人員負擔的基礎，但是不能忽略其中的道德風險，要合理確定分擔比例，既切實保障參保人員合理待遇，又要通過經濟利益杠桿加強對需方的控制，提高參保人員的費用意識，有效制約浪費。

二是改進與定點醫療機構費用結算和支付方式。支付方式若能改為預付制，將改變第三方的被動局面，主動控制總支出，約束提供者，抑制定點醫療機構、醫務人員和參保人員產生道德風險。目前各地采取的結算方式不盡相同，但無論何種結算方式，關鍵是要因地制宜，要根據本地的經辦機構人員配置、醫療機構數量、醫療費用發生情況來進行選擇。

三是建立合理補償機制。合理的醫療補償制度是平衡醫療機構收支，促進醫療機構發展，減少供方道德風險的有效途徑。合理的補償機制通過對供方的激勵，使其可以不需要通過有道德風險的行為來達到自身的目的。醫療機構的運營經費和醫務人員的報酬可以通過職工基本醫療保險基金和國家的投入來保障實現，從而減弱了他們與制度博弈的動機，使他們無法也沒有必要通過利用技術優勢誘導患者進行不合理的檢查治療來獲得補償。

四是加強教育引導。應通過多種形式的宣傳和教育手段，使定點醫療機構、醫務人員和參保人員樹立正確的費用意識，自我管理、自我約束。

（三）以分級管理為抓手，切實加強協議管理

在對定點醫療機構和定點零售藥店的管理中，要充分重視醫療服務協議。要進一步增強協議的可操作性和實用性，重點細化、量化協議管理指標，強化指標監控作用，建立與完善對定點醫療機構和定點零售藥店的獎懲制度。通過建立定點醫療機構分級制度進一步提倡誠信醫療服務，將分級管理制度作為把握醫療服務監督評價主導權的有力抓手，將誠信體系建設與構建和諧社會、構建“和諧醫保”有機結合起來。引導定點醫療機構主動規范醫療服務行為，控制醫療質量和費用，建立自我管理機制。

（四）加強醫療保險經辦機構能力建設

一是建議政府更好地解決醫療保險經辦機構的人力、物力和財力問題，尤其是進一步落實人員編制問題，使之能適應工作需要。同時通過政府購買服務方式減輕醫療保險經辦管理的壓力。二是進一步整合資源，內部挖潛，提高工作效率。三是加強培訓，提高現有人員的素質與經辦管理能力。必須培養大量具備管理知識、醫學知識、醫學臨床經驗的醫療保險管理人員，避免信息不對稱帶來的道德風險。 四是進一步完善計算機信息管理系統，實現醫療保險管理規范化、決策科學化、管理手段現代化，從而提高醫療保險服務質量和效率，保障職工基本醫療保險基金安全運行。包括建立預警監測機制、優化管理功能、加強統計分析功能、加強安全維護工作。

（五）多部門協調配合，積極推進新醫改

醫療保險經辦機構一方面要積極參與新醫改，完成好所承擔的新醫改的重要任務和目標。作為集團購買醫療服務的付費方，要充分發揮談判機制作用，更多參與到醫療服務價格、質量、范圍的確定和考核中。另一方面，要加強與相關部門的協調和聯動，共同推進新醫改。應進一步調整衛生資源配置，在人員、資金、設備以及結算和支付、參保人員待遇等相關政策上向基層衛生院和社區醫療機構傾斜，充分發揮社區和基層衛生機構在醫療保險服務中的作用，通過各級醫療機構明確有效的責任分工，合理配置醫療資源，減少醫療資源利用重復浪費現象，提高職工基本醫療保險基金的使用效率。

（作者簡介：吳華章，廣西壯族自治區社會保險事業局副調研員；羅保林，廣西壯族自治區社會保險事業局副局長）