機械通氣在慢性阻塞性肺疾病穩定期中的應用進展

莫坤靈

（蒙山縣人民醫院，廣西 梧州，546700）

近年來，隨著生活結構、飲食習慣等不斷改變，老齡化不斷加劇，我國慢性阻塞性肺疾病（COPD）患病率也隨之上升。據調查，全球每年因COPD 死亡人數高達100 萬左右，致殘人數高達500 萬左右[1]。COPD 穩定期患者因長期受此病困擾，其呼吸能力、生活質量均有大幅度下降，故合理、有效地采取防治措施至關重要。近年來，隨著機械通氣（MV）新理論以及新技術的臨床應用，眾多循證醫學的研究結果不斷改寫臨床醫務人員理念，通氣模式不斷增加，自動化程度提升，通氣監測技術不斷完善，MV 在治療COPD 中具有顯著療效，可穩定患者病情，促進其盡快恢復[2]。故本文就MV 在COPD 穩定期中的應用進展做一綜述，為日后臨床治療COPD 穩定期患者提供理論依據。

1.呼吸力學在機械通氣上的應用

呼吸力學是研究呼吸運動時與之相關的力學參數，其中包括容量、壓力、流速以及順應性等，可用于呼吸中樞驅動綜合檢測、呼吸肌肉功能的評價等。患者呼吸力學異常評價是機械通氣的基礎，且呼吸中樞驅動水平與呼吸肌肉功能監測，對機械通氣輔助水平的調節至關重要。COPD 呼吸力學參數異常在機械通氣中的體現為：COPD 會造成呼吸阻力、肺容量增加，呼吸肌肉初長的減短，以此降低吸氣的肌肉力量，故COPD 會造成患者的力量下降，甚至可能會引發肌肉萎縮。肺容量增加、吸氣肌肉管理下降會進一步加大呼吸困難程度，呼吸頻率也隨之增加。因呼氣時間不斷縮短，肺內氣體難以完全排出體外，造成動態肺過度充氣，以及內源性呼氣末正壓，故進一步加重呼吸困難，呼吸頻率逐漸下降。

2.有創機械通氣

MV 主要包括有創與無創兩種，針對輕、中度COPD 患者，選取無創機械通氣（NPPV），不僅能夠快速糾正缺氧癥狀，維持血氧分壓，還能夠改善患者肺功能，促使其預后恢復[3]。但針對呼吸道分泌物較多、合并肺性腦病的患者，無創呼吸機療效欠佳。有創MV 可促使氣道通暢，同時將氣道內分泌物清除，以此保障MV 通氣效果[4]。但目前關于有創機械通氣治療COPD 的文獻報道較少，多將有創機械通氣用于COPD 急性加重期[5]。

3.無創機械通氣

NPPV 主要是指不經過氣管插管，而增加肺泡通氣的一系列通氣方式，一般情況下主要是利用面罩與通氣機連接給患者送氣的方式，其是治療COPD 的重要方式，可顯著減少呼吸肌做功，緩解呼吸肌疲勞，降低覺醒頻率，改善患者生活質量，長期使用無創呼吸機可顯著降低COPD 患者死亡率[7]。相關研究顯示，NPPV 能夠有效促進氣體進入萎陷肺泡，可避免氣道關閉，引發CO2 潴留[8]。

3.1 持續正壓通氣

持續正壓通氣（CPAP）可有效防止呼氣末肺泡萎縮，有利于氣體交換，可顯著改善機體的通氣與換氣功能[9]。相關研究顯示，隨著CPAP 呼吸機在臨床中得以廣泛應用，其操作簡便、安全性高等優點，不僅能夠有效擴張患者肺泡，減少呼氣阻力，同時還可從根本上減少并發癥發生幾率，在使用CPAP 呼吸機的過程中，需避免發生氣漏事件，必要時對呼吸機壓力進行控制，綜合考慮患者肺順應性以及朝氣量等移速[10]。

3.2 雙水平氣道正壓通氣

雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）主要使用渦輪供氣方式，產生較有創呼吸機多的持續氣流（40～50L/min），用以補償漏氣，維持預設壓力水平，同時可保障鼻面罩不會因漏氣而影響療效，具有較為優異的人機同步[11]。允許自主呼吸在兩個壓力水平發生，提升人機配合程度，避免人機對抗。相關研究顯示，BiPAP能夠克服氣道阻力，增加肺泡通氣量，以此減少患者呼吸肌做功與耗氧量，有利于呼吸肌休息[12]。李文軍、唐齊兵、常紅[13]等人研究顯示，對74 例COPD 患者分別給予單用噻托溴銨，單用BiPAP 以及二者聯合治療，結果顯示，噻托溴銨治療COPD 的有效率為77.50%，BiPAP 治療COPD 的有效率為75.00%，聯合治療COPD 的有效率為88.75%。

4.有創-無創機械通氣序貫性治療

有創-無創序貫通氣在患者肺部感染控制窗出現時拔管，變有創通氣為無創通氣，其結合了兩種通氣方式的優點，并克服了兩種通氣方式的不足。相關研究顯示，有創-無創序貫機械通氣是在患者急性呼吸衰竭時首先采取有創機械通氣，以迅速糾正呼吸衰竭，在未達到拔除氣管插管、撤離呼吸機標準前、已發生肺部感染控制窗時拔除氣管插管，撤離有創機械通氣，轉變為無創機械通氣治療，以此顯著減少因有創機械通氣的相關并發癥風險[14]。有創機械通氣能夠有效引流分泌物，控制感染、減少呼吸肌做功，可使患者肺部感染癥狀的得到基本控制，通氣功能顯著改善，此時再次實施無創機械通氣可滿足機體需求。龍繼賢、高文妹[15]等人研究顯示，對105 例COPD 所致急性呼吸衰竭患者分別給予氣管插管與機械輔助通氣治療，以及有創-無創序貫機械通氣治療，結果顯示，觀察組搶救成功率92.73%顯著高于對照組72.00%。

5.小結

COPD 是臨床常見病癥，隨著對疾病認知的不斷加深與治療的規范，以及MV 的應用，患者生存時間顯著延長，呼吸力學是機械通氣研究的重要基礎，對呼吸功能檢測、呼吸機參數的設置與調整、機械通氣模式的建立均有一定的指導價值。有創機械通氣、無創機械通氣等MV 在治療急性期COPD 中已成為重要的常規治療方式，有創機械通氣能夠給予患者足夠的呼吸支持，但極易引起呼吸機相關性并發癥，延長患者住院時間；無創機械通氣雖然可避免有創機械通氣并發癥發生問題，但在患者選擇上較為嚴格，針對意識不清、血流動力學不穩定的患者應用效果不佳。近年來有創-無創機械通氣新型治療措施在臨床得以應用，其是上述兩種治療方式的優化，但目前關于何時作為切換點臨床相關文獻報道較少，未有統一標準，相信隨著醫學技術與人工智能技術不斷創新，機械通氣技術不斷完善，定能發揮更好的效果。