四肢關節部位瘢痕攣縮畸形的整形外科康復治療

四肢關節部位瘢痕攣縮是臨床常見的外傷后瘢痕畸形，因在傷后治療不及時、治療不當、感染或愈后功能鍛煉不及時所造成，嚴重影響患者肢體活動和日常生活，并致外觀畸形，如不予及時手術治療和康復訓練會造成難以修復的功能喪失。回顧我科近3年來收治的四肢關節部位瘢痕攣縮畸形47例，采用手術結合術后康復治療獲得良好效果。

1資料和方法

1.1 一般資料:自2007年9月～2010年2月收治的四肢關節部位瘢痕攣縮畸形患者47例，共77個關節部位，其中男29例，女18例;年齡最小1歲4個月，最大35歲，平均年齡12歲7個月;病程最短6個月，最長8年，平均3年5個月;致傷原因車禍傷7例，火焰燒傷19例，熱液燙傷16例，電擊傷5例;手部關節共26處，腕關節共11處，肘關節共12處，肩關節共6處，膝關節共6處，踝關節共5處，足趾關節11處;其中初次手術者31例，再次手術者16例;單處畸形者29例，多處畸形者18例;臨床表現:患者均不同程度存在關節部位瘢痕牽拉畸形，瘢痕增生明顯，關節屈曲范圍在80°～120°，活動及功能嚴重受限，其中有17例存在不同程度蹼狀畸形。

1.2治療方法

1.2.1術前準備:糾正患者存在的全身狀況及營養不良，術前3天開始高錳酸鉀溶液清洗瘢痕區。

1.2.2手術治療:①瘢痕切除:患肢上充氣止血帶并控制壓力和時間，沿牽拉條索瘢痕做多“Z”切開，充分松解創緣四周粘連，深部瘢痕組織及纖維條索一并切除，深度達正常組織，必要時可切斷部分肌腱，在保證皮瓣血運情況下盡可能使關節充分復位于功能位。部分瘢痕粘連攣縮時間較久，神經、血管呈弓弦狀攣縮，一次手術往往不能達到滿意效果，需多次手術修復，手術間歇期需局部牽引固定及功能鍛煉;②創面修復:根據繼發創面大小采用“Z瓣”交錯縫合、局部皮瓣轉移及游離皮片移植覆蓋較大創面，亦可術前埋置擴張器擴張足夠皮膚行皮瓣推進，避免關節部位術區直線縫合。充分松解局部攣縮畸形，一般修復的創面比術前估計的創面要大，要予以考慮;③術后處理:術區內覆凡士林油紗，敷料加壓包扎，對于手部關節于伸直位以克氏針內固定并小夾板外固定，其余關節于伸直位跨上下關節以石膏托或其他支具固定，術后積極預防術區感染，3天換藥查看皮瓣成活情況，8天查看植皮區情況，2周拆線，外固定堅持半年。

1.2.3康復治療:①藥物外敷:術區拆線后可外用康瑞保、喜療妥等抗瘢痕軟膏涂于患處，稍加壓按摩，3～4次/天，每次20min，亦可用美皮護、瘢痕貼等外敷6個月;②康復理療:對于瘢痕增生體質患者，拆線后積極行同位素照射，視情況采用90Sr，每次6～18Gy，隔日一次，共10次。每日溫水浸泡患處30min后，外用抗瘢痕藥物，以小夾板或石膏托固定患處，局部進行彈力套壓迫、牽拉固定，小夾板或石膏托固定維持半年;③功能鍛煉:主要是關節部位防止攣縮及患肢的協調運動，主動運動:可由旁人協助，各關節的內收、外展、外旋、屈曲等及不同姿勢下的活動;被動運動:進行患處肌肉和關節的按摩，活動范圍及強度循序漸進，每次不少于30mim，白天堅持功能鍛煉，夜間患處持續外固定，必要時彈力套加壓堅持半年;④心理治療:傷后局部畸形患者心理上不同程度受到影響，對其進行心理疏導，解除患者憂慮，樹立康復的信心，積極配合治療。

1.3治療結果:47例四肢關節部位瘢痕攣縮畸形手術患者中，25例采用局部皮瓣，35例采用Z瓣成形術，13例采用游離皮片移植術，7例采用瘢痕關節周圍置入擴張器中，除5例轉移皮瓣和7例Z成形的皮瓣邊緣出現營養不良和部分壞死及7例移植皮片表面出現營養不良，經換藥痊愈，其余均一期愈合。隨訪約半年除2例手部關節功能鍛煉不及時，效果欠佳，其余均無明顯瘢痕過度增生及牽拉畸形，關節及功能活動得到明顯改善，關節屈曲范圍在165°～180°，效果均滿意。

2討論

四肢關節處為常見活動暴露部位，容易受傷，傷后處理不當、局部感染及后期康復治療不及時都會造成不同程度關節部位瘢痕攣縮牽拉畸形，不僅影響局部外觀，更影響功能。瘢痕區的彈性及延展性很差，不能隨骨、關節生長而延長，甚至會限制骨、關節的活動。瘢痕越厚重，對骨關節的牽拉越強，從而使其活動范圍減小，畸形加重，還可能出現繼發關節周圍韌帶、肌腱、血管、神經的短縮[1]，造成無法修復的功能喪失，尤其是對處在生長發育期的青少年，如不及時處理，可造成難以修復的發育畸形，嚴重影響其身心成長。

對于四肢關節部位的瘢痕條索牽拉畸形，手術修復有著相類似的治療方案及策略。瘢痕牽拉常采用的手術方式很多，“Z”瓣成形術操作簡單，損傷小，但限于條索或蹼狀瘢痕區;游離皮片移植法可用于各種瘢痕攣縮畸形的修復，但皮片過薄、后期自身回縮比較大，影響關節部位功能修復效果，如采用全厚或中厚皮片移植修復創面可明顯減少回縮。皮瓣轉移術后皮瓣抗攣縮能力強，質地柔軟，功能與外觀均較理想，修復關節部位實為首選，但選擇皮瓣時受局部組織條件影響大，局部皮瓣轉移量亦有限，手術操作及術后皮瓣觀察相對復雜[1]，手術應用限制相對較大。近年來皮膚擴張技術的應用，使關節部位的皮瓣轉移量明顯增加，擴張皮瓣血運好，轉移修復后不易攣縮;其顏色、質地、彈性較接近，皮瓣較薄，較少出現局部臃腫，避免了再次局部手術修復。但較大關節周圍置入擴張器容易，擴張量尚可，但處于易暴露部位，、不易保護，應是術后護理重點。我們手術中的皮瓣轉移均收到良好效果，特別是關節部位擴張器的使用，擴張量及皮瓣厚度均為修復過程的首選。良好的術區抗感染治療相當重要，感染容易導致皮瓣及皮片邊緣出現瘢痕性愈合，且易造成攣縮及牽拉。

在整形外科治療中，不僅要最大限度的恢復患處功能，也要在形態、外觀上予以兼顧。對于關節部位的牽拉瘢痕的修復，我們推薦首選臨近皮瓣轉移，必要時可借以擴張器皮瓣轉移、隧道下皮瓣轉移技術進行修復。如果創面較大，可輔以游離皮片移植，中間間隔皮瓣，以防止術后皮片再次攣縮。

手術松解是攣縮松解基礎，防止皮片攣縮是措施，關節部位功能鍛煉及協調運動是關鍵，良好的術后對癥處理和康復訓練能最大程度恢復功能。術后局部抗瘢痕治療可軟化瘢痕，減少瘢痕增生，減少移植皮片攣縮機率，良好的外固定使得關節部位處于伸直位，有效防止皮片攣縮。在創面基本愈合，瘢痕未隆起前，局部行彈力套加壓，會抑制瘢痕增生。壓力治療的原理是壓力對瘢痕產生持續輕微的壓力，減少了局部血液供應，造成受壓區相對缺血，促使膠原纖維有序地平行重排，從而延緩瘢痕增生，促進瘢痕軟化[2]。關節部位術后功能鍛煉和協調運動的堅持使得關節部位肌肉、血管、神經的有效恢復，減輕水腫，刺激組織再生修復，防止皮片攣縮，有利術后恢復。亦可改善淋巴循環，防止肌腱粘連及關節僵硬，使關節部位的靈活性、反應性及協調能力顯著提高[3]。四肢關節部位的瘢痕攣縮畸形的積極手術治療，加上長期而有效的康復訓練才能獲得較為穩定的治療效果。

[參考文獻]

[1]陳旻靜，劉林嶓，陳言湯，等.燒傷后期上至關節部位瘢痕攣縮畸形的治療及康復[J].中國臨床康復， 2004，14(67):2703-2705.

[2]張志杰，劉春龍，王俊，等.持續被動活動結合康復治療預防及改善深度燒傷后肘關節屈曲功能障礙的臨床研究[J].中國康復醫學雜志，2008(5):432-433.

[3]陳旻靜，陳言湯，劉林嶓，等.小兒手部燒傷后期畸形的整復和功能鍛煉[J].現代康復，2001，5(5):5.

[收稿日期]2010-06-28 [修回日期]2010-09-15

編輯/張惠娟