微創整形美容外科系列講座(十)

整形美容外科醫師可利用瘢痕達到美容的目的，人為地造成瘢痕粘連，塑造出“雙眼皮”和“酒窩”。但在更多的情況下，整形美容外科醫師往往需應患者要求，想盡一切辦法，消除或減少瘢痕。瘢痕形成是人體創傷愈合過程中的必然產物，是人體修復功能的一部分[1]。皮膚創傷愈合是十分精細而復雜的過程，它經歷了炎癥期、修復期和重塑期3個階段后，可能形成正常瘢痕愈合、異常(亦稱病理性)的增生性瘢痕及瘢痕疙瘩3種結果[2]。對于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩形成的生物學機制，學者們進行了1個多世紀的探討。隨著對傷口愈合生物化學機制的不斷認識和研究技術的不斷提高，人們越來越清楚地闡釋了瘢痕增生，特別是瘢痕疙瘩的某些特點和規律，但離最終攻克這一難題仍有一定的距離[3]。瘢痕相關疾病不僅造成患者身體上的疾病，而且直接導致患者心理上的障礙[4]。

1瘢痕的常見分型及臨床表現[5]

臨床分為表淺性瘢痕、增生性瘢痕、萎縮性瘢痕、瘢痕疙瘩等幾種類型。根據瘢痕的形態又可分為線狀瘢痕、蹼狀瘢痕、凹陷性瘢痕、橋狀瘢痕等。

1.1表淺性瘢痕:一般累及表皮或真皮表層，臨床表現為局部平坦、柔軟，表面粗糙，有時有色素改變或與周邊正常皮膚界限不清。一般無功能障礙，不需特殊處理。

1.2增生性瘢痕:其損傷可累及真皮深層，瘢痕明顯高于周圍正常皮膚，局部增厚變硬。早期瘢痕表面呈紅色、潮紅或紫色。以癢和痛為主要癥狀。關節部位大片的增生性瘢痕，可引致功能障礙。位于關節屈面的增生性瘢痕，在晚期可發生較明顯的收縮，從而產生如頜頸粘連等明顯的功能障礙。

1.3萎縮性瘢痕:其損傷累及皮膚全層及皮下脂肪組織，臨床表現為瘢痕堅硬、平坦或略高于皮膚表面，與深部組織如肌肉、肌腱、神經等緊密粘連。瘢痕局部血液循環極差，不能耐受外力摩擦和負重，容易破潰而形成經久不愈的慢性潰瘍。晚期有發生惡變的可能，病理上多屬鱗狀上皮癌。萎縮性瘢痕具有很大的收縮性，可牽拉鄰近的組織、器官，而造成嚴重的功能障礙。

1.4瘢痕疙瘩(keloid):其發生具有明顯的個體差異，大部分瘢痕疙瘩通常發生在局部損傷1年后，可因外科手術、撕裂傷、文身、灼傷、注射、動物咬傷、接種、粉刺及異物反應等誘發，許多患者對原發病史記憶模糊。臨床表現為瘢痕疙瘩的臨床表現差異較大，一般表現為高出周圍正常皮膚的、超出原損傷部位的持續性生長的腫塊，捫之較硬，彈性差，局部氧或痛。早期表面呈粉紅色或紫紅色，晚期多呈蒼白色，有時有過度色素沉做著，與周圍正常皮膚有較明顯的界限。其形態呈多樣性，有時像蟹足樣向周圍組織浸潤生長(又稱“蟹足腫”)。大多數病例為單發，少數病例呈多發性。瘢痕疙瘩在損傷后幾周或幾月內迅速發展，可以持續性生長，也可以在相當長一段時期內處于穩定狀態，一般不引起功能障礙。瘢痕疙瘩的惡變發生率很低。

2瘢痕的診斷及鑒別診斷

準確的診斷對制定瘢痕的治療方案和選擇治療時機有重要意義。對于各種原因造成的皮膚損傷引起的瘢痕，一般不難作出診斷。但瘢痕疙瘩的形成原因有時會被患者忽視而遺忘，故應仔細追問病史。增生活動期，瘢痕的表面呈紅色、潮紅或紫色，充血明顯，捫之堅硬;而在退化期，表面顏色變淺，質地變軟，這與瘢痕發生的病程有關。不同年齡和不同部位，其增生活動期的長短不一，應綜合考慮。增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鑒別診斷目前尚無一種特異性的診斷方法，主要依靠其臨床表現和治療的反應來明確診斷。

2.1瘢痕疙瘩易發部位:瘢痕疙瘩可以發生在身體的任何部位，最常見于上背部、肩部、胸前部、上臂三角肌區，下肢、面部和頸部較少發生。皮膚厚的部位比皮膚薄的部位更易發生。在眼瞼、生殖器、手掌、足底、角膜和粘膜則極為罕見。

2.2 瘢痕疙瘩發生部位的敏感順序: Crockett根據大量的統計資料，提出了一個瘢痕疙瘩發生部位的敏感順序:①第一順序:胸骨前、上背部和上臂三角肌區。這些部位的所有瘢痕幾乎都可能發展為瘢痕疙瘩。②第二順序:有胡須的部位、耳朵、上肢前側、胸前、頭皮和前額。這些部位形成瘢痕疙瘩的傾向，與損傷的性質有關。③第三順序:下背部、腹部、下肢、面中部、生殖器，這些部位的瘢痕疙瘩不常見。

3瘢痕的治療可分為手術治療和非手術治療

手術治療的適應癥主要有兩類:①各種瘢痕引起的器官攣縮畸形和功能障礙;②瘢痕雖無器官攣縮畸形和功能障礙，但影響正常外貌，給患者造成精神負擔者。非手術治療主要適用于瘢痕增生期、手術等待期及作為手術后的輔助治療。現代手術治療方法包括顯微外科技術、皮膚擴張器等新技術的臨床應用[1]，對以往植皮手術的缺陷有所彌補，但對于有明顯瘢痕或因瘢痕造成器官畸形和功能障礙的患者，盡管植皮是“拆東墻補西墻”，還有這樣或那樣的缺點，但從利與弊權衡考慮，總還是得大于失。

3.1手術治療原則:①表淺性瘢痕一般無需治療。②有不同程度的攣縮畸形和造成身體功能障礙的瘢痕需采取手術治療:如顏面部及頸部的瘢痕，除產生畸形和功能障礙外，還可因影響外貌而使患者產生精神上的負擔。面部瘢痕手術治療方法的選擇，應以患者在外形與功能上獲得最大的恢復為原則，治療中最簡便安全而又能滿足治療要求的方法，往往是最好的方法。對于面部瘢痕的治療，整形美容外科一般采用瘢痕磨削術，瘢痕切除縫合術，游離植皮術，皮瓣移植術以及目前廣泛應用的皮膚軟組織擴張術等方法治療。手部的瘢痕也可造成功能障礙，例如“爪形手”，可使手部功能幾乎完全喪失，應盡早采取手術治療;身體其他部位的瘢痕攣縮，也可影響到各個肢體或關節的正常活動，宜選擇手術治療。③對于萎縮性瘢痕原則上應盡早進行切除，以解除攣縮狀態;

3.2手術治療前的幾個注意點

3.2.1增生性瘢痕手術時機的選擇:一般增生性瘢痕不宜過早地進行手術治療。手術可以選擇在創口愈合后2～3個月，局部已無殘余感染存在，而患者全身情況許可時進行。

3.2.2在創口愈合瘢痕形成早期可考慮在攣縮最明顯的部位切開或僅切除部分瘢痕。

3.2.3給予適當的物理治療:手術前可以給予適當的物理治療和體育治療，如超聲波、蠟療等，使瘢痕軟化，也可采取加壓包扎、中藥治療等方法。

3.2.4切除瘢痕的范圍的考量:切除瘢痕的范圍應限于影響功能最嚴重的部位，對廣泛性瘢痕攣縮及皮源不足的患者尤應注意。若切除過多的瘢痕區或試圖切除所有的瘢痕區域，則常會發生供皮區不夠等問題。

3.3手術治療方法:外科手術治療瘢痕，需要依照瘢痕的特點而選用不同的方法。

3.3.1增生性瘢痕的手術治療:只用于有功能障礙或形態改變時。切除瘢痕，充分松解，矯正畸形，以皮片或皮瓣覆蓋創面。對瘢痕面積大、皮源缺乏的病例，可只切開或部分切除瘢痕，只求徹底松解攣縮，以皮片修復缺損;殘余的增生瘢痕，因張力消失，可逐漸自行軟化。

3.3.2瘢痕疙瘩的防治:瘢痕疙瘩的防治是美容整形外科的一大難題。瘢痕疙瘩不同于一般的瘢痕，它是以持續強大的增生能力為特征。眾所周知，手術切除瘢痕疙瘩極易復發，且復發后常較過去增大。因此許多學者認為，單純的手術切除治療瘢痕疙瘩無意義。放療危險性大，費用高且療效不穩定。對于正處于生長發育期的兒童和青少年及妊娠婦女不適用。瘢痕外涂藥膏揮發性高、吸收率低，無法持久附著于瘢痕表面，短期應用只能暫時解除痛癢等自覺癥狀、療效甚微，由于售價較高，每天涂用繁瑣且易污染衣物，很少有患者能長期堅持使用，此類藥物刺激性大，長期使用極易并發“松類”皮炎。一些物理療法如加壓療法、鋅帶包扎、音頻電療等也都操作繁瑣、見效慢、療效差。就目前國內外眾多機構對瘢痕疙瘩的專項研究表明，在眾多的治療方法中以單純瘢痕內注射高效皮質類固醇激素曲安縮松或在藥物注射有效控制成肌纖維細胞增生能力的基礎上配合手術或激光切除最為理想。但激素注射有一定的副作用，對于正處于生長發育期的兒童少年及妊娠哺乳期的婦女尤為明顯。為探尋治療瘢痕疙瘩的較理想的非激素類藥物，劉文閣等在目前國外已取得部分突破的瘢痕疙瘩的發病機制的研究基礎上，根據抗組胺藥-苯海拉明的藥理學特征和對組織免疫的特殊影響，在此項研究中設計實驗，觀察苯海拉明對瘢痕疙瘩組織中成肌纖維細胞生長的影響，為臨床治療提供參考，并據此探索出用此藥注射治療瘢痕疙瘩的適宜劑量和注射周期。

4瘢痕的預防

瘢痕的治療是非常棘手的，很難獲得非常滿意的成果。劉媛媛[6]收集了對異常瘢痕的治療方法，把干擾素、5%咪喹莫特乳膏、免疫抑制劑、激光、肉毒素、5-氟尿嘧啶、博來霉素、維拉帕米等逐一介紹和分析。對抗轉化生長因子β(TGF-β)、抗腫瘤壞死因子α(TNF-α)等有可能對異常瘢痕有作用的生長因子也進行了解讀。從理論上講，瘢痕一旦形成，即使采用最精細的手術方法，也只能使其得到部分改善，而不能徹底根除。因為每一次整形手術，都是一次新的創傷，因此，采取各種措施，最大限度地預防瘢痕形成，與瘢痕的治療具有同等重要的意義。預防瘢痕的根本點在于盡可能地減少創口的第二次創傷，促使創口一期愈合。這包括創面的處理、擇期手術患者的病例選擇、精細的手術操作技術和妥善的術后處理。

如何治療瘢痕仍然是一個龐大的工程，劉偉[4]等在瘢痕疙瘩的治療中發現，通過長期的重塑治療可以使某些瘢痕疙瘩的部分組織轉化為類似于正常皮膚的外觀[7]。劉偉等提出的瘢痕重塑策略主要集中在生理性瘢痕的防治，科學研究所帶來的新的理念和新的技術為瘢痕治療開拓了新的前景，而將其轉化為臨床防治手段仍然是一個艱巨和迫切的任務。從目前的技術條件來講，應用整形外科手術切除瘢痕修復創面和糾正畸形已不再是大手術大切口，顯微外科技術、皮膚擴張器等新技術的應用使瘢痕的治療越來越趨于微創化。

[參考文獻]

[1]張滌生.《現代瘢痕學》讀后感[J].中華醫學雜志， 2008，88(48):3455-3456.

[2]劉志敏，翦新春.藥物治療瘢痕研究現狀[J].中華醫學美學美容雜志，2005，11(1):56-58.

[3]蔡景龍.現代瘢痕學[M]，2版.北京:人民衛生出版社，2008:1-80.

[4]劉 偉.瘢痕研究的新策略[J].中華醫學雜志，2009，89(16):1081-1083.

[5]楊曉惠，李健寧.實用整容外科手術學[M].北京:人民衛生出版社，1995:127-132.

[6]劉媛媛.瘢痕的預防與治療.國際外科學雜志，2006，33(2):151-154.

[7]Liu W，Wu X，Cao Z，et al.Remodelling of keloidtiesueintonormal-looking skin[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2008，61:1553-1554.

[收稿日期]2010-09-05

編輯/何志斌