支架式上頜前牽引矯治兒童骨性III類錯牙合前后前后軟硬組織變化的臨床分析研究

[摘要]目的:探討支架式上頜前牽引矯治器對兒童骨性III類錯牙合的矯治效果。方法:采用改良支架式前牽引矯治器對26例兒童骨性III類錯牙合患者(7～10歲)進行前牽引治療。分別在治療開始(T0)和結束(T1)時拍攝頭顱定位側位片，進行定點測量分析。結果:①硬組織變化: ANB角增加5.26°(P<0.001)，Wit's值增加5.26mm(P<0.01)，Ptm-A增加2.28mm(P<0.05)，Yaxis增加1.25°(P<0.001);SNB角減小0.67°(P>0.05)，Go-Me、Co-Gn分別增加0.72mm和1.56mm(P>0.05)，SN-PP減小1.24°，PP-MP增加4.2°(P<0.05)，頜凸角增加7.07°(P<0.001)，下面高、下面高/全面高分別增加2.47(P<0.05)、0.42(P>0.05)。U1-NA角增加4.57°(P<0.001)，L1-NB角減小3.21(P<0.05)，Ms6-PP距增加0.45mm(P>0.05)。2)軟組織變化:面型角增大5.37°(P<0.01)，頦唇角減小2.70°(P<0.05)，上唇-E線距增大1.51mm(P<0.01)，下唇-E線距減小1.25mm(P<0.05)。結論:支架式上頜前牽引矯治器矯治兒童骨性III類錯牙合，可產生顯著治療效果:上頜骨前移，上下頜骨的矢狀關系改善，凹陷型的畸形容貌顯著改善，但高角患者慎用。

[關鍵詞]上頜前牽引;固定支架;安氏III類錯牙合

[中圖分類號]R783.5 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455(2010)10-1531-03

Orphopedic treatment of skeletal class III malocclusion with fixed maxillary protraction therapy

MAO Xin-xia1，ZOU Min2，XING Long3，XU Hua1，WANG Hui3

(1.Department of Stomatology，The People's Hospital of Zhangye Municipality，Zhangye 734000，Gansu，China;2.Department of Orthodontics，Xi'an Jiaotong University Stomatological Hospital;3.The People's Hospital of Linxia State)

Abstract:ObjectiveApplication of fixed frame appliance in maxillary protraction therapy is used to achieve better treatment effects of skeletal Class III malocclusion. Methods26 children of 7～10 year-old with skeletal class III malocclusion were treated with fixed maxillary protraction therapy in this study. Before and after the treatment cephalometric radiographs were taken and analyzed. ResultsAfter maxillary protraction， the anterior crossbite had been corrected and obvious changes of profile can be observed， the maxilla moved foreward， the length increased but followed with PP-SN plane rotates anticlockwise， the mandible moved backward and downward，the ANS-Me，ANS-Me/N-Me increased.For the change of teeth，the upper incisors incline labially and the lower incisors incline lingually with the jaw.Changes of profile can be achieved with FCA，LL'-Sb-Pog'，H angle increased. The position of upper lip moved forward and protrusion increased， corresponding， the displacement of the lower lip moved backward.conclusionsThe method of fixed maxillary protraction therapy is effective treatment for the patients of Class III malocclusion with maxillary deficiency.In sagittal direction， the maxilla move foreword， the improvement of the relationship between the upper and lower jaw can be observed.Overjet，overbite and molar relationship had significant changes，also，the soft facial profile improved obviously.But we should be cautioned in class Ⅲ malocclusion with hyperdivergen.

Key words:maxillary protraction;fixed frame;Class Ⅲ malocclusion

國內外研究發現，人群中骨性III類錯牙合的發病率約為12%[1]，其中約32%～63%[2]的骨性III類錯牙合是由上頜發育不足或后縮造成的。對于此類患者，學者認為[3]應早期進行上頜前牽引可以改善上頜的發育不足，減輕畸形程度。傳統的固定前牽引矯治器存在支抗牙數目少、固位差等缺點，本研究用改良的固定支架式前牽引矯治以上頜后縮或發育不足為特征的骨性III類錯牙合畸形，對矯治前后顱面部的變化進行分析比較。

1材料和方法

1.1 研究對象:病例來源于2008～2009年西安交通大學口腔醫院正畸科臨床初診病例。選擇26例替牙期上頜發育不足的骨性安氏III類錯牙合患者(ANB角小于-2°，后牙無反牙合，下頜平面角≤38°)。其中男性12例，女性14例，初診時患者年齡7～10歲，平均(7.9±1.5)歲。

口內固位裝置如圖1所示由第一雙尖牙、第一磨牙帶環、連接桿及牽引鉤組成。所有矯治器均由同一技術員制作。口外牽引裝置為Delaire面具。支架戴入口內后，直接行前方牽引，與牙合平面成前下15～30°牽引角，牽引時間每天10～12h，每側500g力，每月復診。當覆蓋達2～3mm后，以FR-III保持半年。

于初診(T0)及治療結束時(T1)分別拍攝X線頭顱定位側位片(西諾德(Sirona) Orthophos Xgplus數字化X光機，德國)，并對X線頭顱定位側位片用網絡版Winceph 8.0測量軟件進行定點測量分析。所有定點均由同一人完成。每組點確定兩次，時間間隔為2周。要求2次測量誤差不超過0.8mm或0.5°。測量項目如圖2。

1.4 統計學處理:采用Excel version2003建立數據庫，使用SPSS13.0統計軟件對矯治前后的頭影測量項目進行配對t檢驗。檢驗水準:α=0.05，以P<0.05為有顯著性差異。

2結果

經過8～12個月的前牽引矯治，所有患者均建立了正常的覆牙合、覆蓋，磨牙關系基本中性或中性偏近中，凹面型改善。平均治療時間為(11.0±3.2)個月，治療前后的頭影測量結果和統計分析見表1: 矯治后，SNA角增大2.43°(P<0.01)，ANB角增加5.26°(P<0.001)，SNB角減小0.67°(P>0.05)。SN-PP減小1.24°(P<0.05)，PP-MP增加4.2°(P<0.05)，SN-MP、增加1.25°(P<0.05)。Y軸角增加1.25°(P<0.001);在矢狀方向上:Ptm-A、Co-A分別增加2.28mm(P<0.01)、3.98mm(P<0.001)，Go-Me、Co-Gn分別增加0.72mm和1.56mm，但P>0.05。Wit's值增加5.26mm(P<0.01)。下面高、下面高/全面高分別增加2.47(P<0.05)、0.42(P>0.05)。U1-NA增加4.57°(P<0.001)，L1-NB角減小3.21(P<0.05)，Ms6-PP距增加0.45mm(P>0.05)。面型角增大了5.37°(P<0.01)，頦唇角減小2.70°(P<0.05)，H角增大4.56°(P<0.05)。上唇-E線距增大1.51mm(P<0.01)，下唇-E線距減小1.25mm(P<0.05)。

3 討論

3.1骨性III類錯牙合患兒因面部畸形較易受到周圍同學的嘲笑而形成自卑心理，早期矯治，可引導頜面部良性發育，而且可改善畸形容貌，促進心理健康。傳統的口內固位裝置根據牙牙合發育的不同階段具體設計，可以是活動的，固定的或者種植釘等。臨床上接受上頜前牽引矯治的患者多處于替牙列階段，甚至乳牙列階段，患者的主動配合意識較差。傳統的活動口內固位裝置為后牙平面牙合墊，在后牙間設計箭頭卡或鄰間鉤以增強固位。由于前方牽引力屬于矯形力，且力值較大，對牙冠短小的患兒固位效果較差，而且由于患者可以自行摘戴，對醫從性差的兒童，矯治效果不肯定。而粘結式覆蓋上頜全部牙齒及牙槽骨的全牙弓上頜基托固位器，雖固位較好，但難以觀察療效，且拆除困難，有時還會將松動乳牙粘脫，造成醫患誤會。甚至還會影響兒童正常的牙齒替換，口腔衛生不易保持，口腔異味比較明顯，使患者較難接受。傳統的固定式口內固位裝置為固定舌弓矯治器，依靠帶環固定在上頜第一磨牙上，存在支抗牙數目少、固位差的缺點，因此矯治力的反作用力易造成支抗磨牙伸長及上頜牙弓狹窄，而加重上頜牙弓的擁擠錯位。種植體支抗雖克服了上述缺點，但費用高昂。本實驗采用的支架式口內固位裝置克服了以上固位器不足，增加了支抗牙數目，采取帶環粘結增強了固位效果，并將左右牙弓連為一個整體。矯治器粘固在基牙上不需取戴，患者異物感不明顯，不影響進食，發音等口腔生理功能，易于清潔，不影響牙齒的替換，輕便靈巧，患者及家長均較易接受，因此在矯治過程中醫從性較好，能主動配合醫師的治療，獲得較滿意的矯治效果。

3.2 X線頭影測量分析方法:在評價上頜前方牽引治療效果的測量分析方法時，有研究者認為[4]，上頜前牽引可以使N點在矢狀方向上的位置前移，本研究也發現牽引后患者鼻梁凸現。同時，前顱底(SN)長度和傾斜度也會影響SNA、SNB的變化。故本實驗還采用了部分McNamara的分析方法(Co-A、Co-Gn)及其他傳統分析測量方法。

3.3上下頜骨的變化:本實驗中，ANB角、Wits值增加顯著。張倩倩[5]報道SNA角平均增加2.55°，SNB角平均減小1.15°，SN-MP平均增加1.55°。在本研究中，SNA角平均增加2.43°，SNB角平均減小0.75°，SN-MP平均增加1.25°。與以往研究基本一致。有效上頜長度Co-A、Ptm-A分別增加3.98mm、2.28mm，而SN-PP減小1.24°(P<0.05)，說明上頜骨向前下方移位的同時發生逆時針向的旋轉。林偉就[6]通過三維有限元研究證實:當牽引角度小于40°時，腭平面會產生逆時針向旋轉，本實驗中采用公認的15°～30°角牽引，腭平面也產生了可能導致開牙合的逆時針方向旋轉，提示臨床上牽引時需進一步想辦法加大牽引角度和把握牽引適應癥。下頜體長(Go-Me)，有效下頜長度無顯著性變化，但都有增長趨勢，說明下頜發生下后方向的旋轉，FH-NP減小， Y軸角顯著增加，說明頦部相對于顱部向前下發育的程度明顯減小。下頜平面角、PP-MP也顯著增加，可能與腭平面的逆時針旋轉及下頜的后下旋轉有關，顯示矯治后下面部有開張的趨勢，這些變化與以往[7]的結論一致，說明前方牽引更適合低角深覆牙合患者的矯治，提示在臨床制定矯治計劃時應予以特別關注，以避免這一變化帶來的副作用。矯治后上切牙發生明顯的唇傾，下前牙隨頜骨一起向后下移位，且相對于下頜平面發生明顯的舌傾。Ms6-PP距矯治后雖有增加，但無統計學意義，說明前牽引時上頜磨牙有伸長的趨勢，但矯治器口內固位支架起到了類似橫腭桿的作用，能有效防止磨牙的伸長。

Ngan[8]等的研究顯示，顱面硬組織的改變與軟組織側貌之間在矢狀向上的變化有顯著相關性。在本研究中，治療后面型角(G-Sn-Pog')增大了5.37°(P<0.05)，說明治療后患者側貌突度變大，面型趨于平直。在矢狀方向上上下唇的變化比較明顯。其中，上唇-E線距增大、下唇-E線距減小、上唇的突度增加、H角增大，這一系列的結果都提示經過治療后患者的上唇向前移動而下唇出現相對后移。這種變化與相應的硬組織的改變有關。治療后由于鼻底點的近中移動鼻唇角應當變大，在本研究中雖無統計學意義，但表現為變小，這是因為上唇相對前移產生的結果。

因此，支架式上頜前牽引矯治器能產生良好療效或足以達到前方牽引的效果，同時具有傳統前牽引口內固位裝置所不具備的優點，更適合臨床上牙冠短小的替牙期患兒應用。但本實驗對治療結果沒有進行長期的追蹤觀察，同時，由于治療時機和倫理等方面的原因，本實驗沒有設置空白對照，長期療效有待于進一步的研究。

[參考文獻]

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[3]Ann E.Zionic Alexander，Semilongitudinal cephalometric study of craniofacial growth in untreated Class III Malocclusion[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2009，135:700.

[4]Baccetti T，McGill J，Franchi L，et al.Skeletal effects of early treatmeat of Clas III malocclusion with maxillary expansion and face-mask therapy[J].Am J Orthod Dentofacial OrthopV，1998，113(3):333-343.

[5]張倩倩，王春玲.上頜快速擴弓對替牙期骨性III類錯牙合前方牽引治療的影響[J].臨床口腔醫學雜志，2007，23(12):736-738.

[6]林偉就，鄒 敏.顱上頜復合體前方牽引的三維有限元研究[D].西安:西安交通大學醫學院，2009:26-27.

[7]張 丁.正畸疑難病例解析[M].北京:中國醫藥科技出版社，2007:18.

[8]Ngna P，Yiu C.Soft tissue and dentoskeletal profile changes associated with maxillary expansion and protraction hedagear treatment[J].Am J Orthod Dentofacial Ohrtop，1996，109(1):38.

[收稿日期]2010-08-04[修回日期]2010-09-30

編輯/何志斌