斷層皮片切削法在巨痣治療中的應用

[摘要]目的:探討斷層皮片切削法治療巨痣的臨床療效。方法:采用滾軸式取皮刀切削巨痣達真皮淺層，創(chuàng)面不需植皮，待其自行愈合后配合預防瘢痕增生治療。結果:6例患兒取得滿意效果，3例患兒有少部分色素殘留。所有患兒術前術后毛發(fā)無明顯改變。平均治療時間為18天。結論:斷層皮片切削法治療巨痣臨床效果明顯:術后恢復快，色素殘留少，皮膚無明顯瘢痕形成，可明顯改善患者外觀。

[關鍵詞]巨痣;斷層皮片;瘢痕

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)10-1417-03

Treatment of giant congenital melanocytic nevi with split-thickness skin cutting

HONG Fan，HUANG Yan，WANG Li-ling，XIU Zhi-fu

( Department of Plastic Surgery，Zhongshan Hospital，Xiamen University，Xiamen 361004，F(xiàn)ujian，China)

Abstract:ObjectiveTo discuss the clinic curative effect of surgery of split-thickness skin cutting.MethodsCutting GCMNs extend to the superficial dermis with dermatome.As soon as the affected area healed，treated with preventing scar hyperplasia. ResultsIn all cases ，hair has not decreased after surgery.Average therapy time is 18 days. Six cases have satisfactive effect，three cases leaved partial pigment. ConclusionSplit-thickness skin cutting is a useful method for the treatment of GCMN，leaves cosmetically satisfactory results:little scathe，few pigment leaved and not evidence scar

Key words: giant congenital melanocytic nevi(GCMNs);split-thickness skin;scar

巨痣是一種以痣面積巨大為特征的先天性黑色素痣，面積巨大或覆蓋手等特殊部位，可累積整個肢體、頭面部肩部或軀干部。皮膚表面為黑色，質軟，粗糙肥厚，高低不平，伴有毛發(fā)生長，外周可見散在小衛(wèi)星灶[1]。巨痣的傳統(tǒng)外科治療包括切除植皮、皮膚軟組織擴張后切除等。但因巨痣面積大，傳統(tǒng)植皮術術后常留下令人遺憾的瘢痕;應用皮膚軟組織擴張技術因注水時間長、給患者生活帶來許多不便，在面積特別巨大的巨痣或肢體等特殊部位軟組織擴張無法達到修復要求，有一定局限性。我們采用斷層皮片切削法治療巨痣，術后恢復快，殘留色素少，瘢痕不明顯，可明顯改善患者外觀。

1資料和方法

1.1 臨床資料:本組共10例，男6例，女4例。年齡1歲4個月～6歲，平均4歲。體重12～26kg，平均21.5kg。巨痣部位在腰臀部、背部、四肢等處。平均住院時間18天。典型病例治療情況見圖1～3。

1.2 手術方法

1.2.1 巨痣面積計算:參照體表面積計算數(shù)據(jù)[2-3]分別測定患兒體表面積，巨痣面積按照平面幾何法測量計算。巨痣占體表面積百分比計算公式:巨痣占體表面積百分比= [痣面積(cm2) / 體表面積(cm2)]×100%。

1.2.2 手術方法:對照II度燒傷面積(占體表面積5%～15%)中度燒傷患兒可出現(xiàn)有效循環(huán)血量不足、水電解質失衡、體溫增高等全身反應[4]。手術分次進行，一次手術面積不超過患兒體表面積的5%。手術在全麻下進行，根據(jù)巨痣生長的不同部位采取不同適宜手術操作的體位。全麻后手術前，術區(qū)用1:200 000腎上腺素生理鹽水行皮下腫脹注射，采用滾軸式取皮刀，控制取皮刀角度和力度，沿巨痣邊緣順序切削巨痣表面皮膚，以創(chuàng)面細密針尖樣滲血至點狀出血為度，盡可能切削痣體至肉眼看不見色素組織。切削巨痣完畢后將貝復濟(bFGF) 2萬U均勻灑在創(chuàng)面上，用凡士林紗布、紗布、棉墊分層覆蓋，加壓包扎。活動部位采用石膏繃帶固定制動。術后5天打開敷料，保留最底層凡士林紗布，紅外線烘烤術區(qū)，保持創(chuàng)面干燥，凡士林紗布自行脫落后輔助抗瘢痕治療(彈力套持續(xù)壓迫加硅酮霜按摩)。

2結果

本組患兒病理結果均顯示為皮內痣，隨訪3個月～1年半，色素殘留少，術區(qū)愈合良好(見圖3)。所有患兒術后均未見大面積增生性瘢痕，術區(qū)愈合良好，術區(qū)皮膚質地柔軟，色澤與周圍皮膚無明顯差異，彈性良好，臨近關節(jié)無功能障礙。無其它并發(fā)癥出現(xiàn)。我們評價術后療效以兩方面:瘢痕及色素消退程度。以色素消退至與周圍皮膚顏色相近為佳，以色素有消退，但無完全消退為良好。以色素無明顯變化為差。以無瘢痕增生，皮膚表面平整柔軟有延展性為佳;以有部分瘢痕增生，皮膚表面有不平整仍保持柔軟有延展性為良好;以瘢痕增生，皮膚表面不平整，皮膚堅硬無延展性為差。以兩項指標均為佳者術后評價為佳，以兩項指標其中一項指標評價為良好者評價為良好，以兩項指標中一項指標評價為差者評價為無效。評價術后療效見表1。

3討論

巨痣形成的病因尚不清楚， 有學者認為與神經(jīng)嵴細胞的異常遷移或增生有關[4]。Hanawa 等[5]認為巨痣患者，特別是5歲以下的患兒存在痣體內黑素生成加速現(xiàn)象。既往臨床發(fā)現(xiàn)，巨痣局部創(chuàng)傷愈合后恢復正常[6]，此機制是否與“創(chuàng)傷性白癜風”相同有待進一步研究。有學者認為[7]，巨痣細胞在出生后大量延伸至皮膚深層，出生后立即行巨痣表面皮膚切除也許能夠防止巨痣延伸至深層組織。國外學者[8-12]采用磨削法或刮除法治療巨痣，報導治療效果良好。 但僅針對新生兒或一歲以內患兒，若患兒年齡超過1歲，則痣細胞遷入到真皮深層，治療效果有待考證。本組患兒最大年齡達6歲，最小年齡也超過1歲，運用斷層皮片切削法切除巨痣，通過手術技巧控制切削深度，大部分創(chuàng)面幾乎不留瘢痕愈合。我們認為:用切削的方法切除巨痣，通過切除全部或大部分皮膚上的黑痣組織，一方面達到痣細胞減容目的，另一方面通過手術創(chuàng)傷，可能使巨痣痣細胞黑素生成減緩甚至停止。我們的手術結果與既往臨床發(fā)現(xiàn)相符合，但仍有待進一步研究證實此種猜想。

巨痣的傳統(tǒng)手術治療主要有分期切除、部分或全部切除加中(全) 厚植皮或游離皮瓣及擴張皮瓣修復創(chuàng)面。這些方法同一般軟組織缺損修復。因巨痣本身存在范圍廣或覆蓋部位較特殊，用傳統(tǒng)的手術方法手術創(chuàng)傷大、治療時間長，恢復慢，供皮區(qū)遺留瘢痕或術區(qū)瘢痕影響功能等問題。患兒及患兒家屬難以接受。我們采用斷層皮片切削法治療巨痣有以下幾個手術優(yōu)點:① 與傳統(tǒng)手術方法相比，創(chuàng)傷小，無需供皮區(qū)，避免供皮區(qū)瘢痕產生;②操作簡單;③住院時間短，恢復快;④為術后激光治療提供條件。可最大程度地不破壞患兒皮膚功能和形態(tài)的前提下控制了其發(fā)展，改善外觀，并為進一步脫毛治療及去除色素沉著治療提供條件。在巨痣切除術后創(chuàng)面修復及改善外觀上有巨大優(yōu)勢，但也存在一些不足:切除不夠徹底，一次性無法切除過深、面積過大巨痣，需二次手術治療。術后毛發(fā)仍然生長，或遺留少量色素沉著。Kazuo Kishi[14]等人應用斷層皮片切除法切除巨痣表面皮膚至肉眼未見色素殘留后，將切除下的巨痣皮膚應用酶解方式分離出表皮層，酶解表皮回植術區(qū)，大大降低了術區(qū)感染幾率及術區(qū)愈合時間。并同時消除巨痣表面大部分毛發(fā)。在今后的臨床中，也可以探索使用此法，減少術后愈合時間，減輕患者術后痛苦。

臨床上可以觀察到斷層皮片切削巨痣表面皮膚后，短期效果良好，長期效果還有待于進一步觀察。Kazuo Kishi[14]等人報道巨痣切除酶解表皮回植術后一年術區(qū)再生真皮沒有色素痣細胞。此手術是否能夠長期抑制痣細胞及黑素細胞增生及抑制可能的機制還需進一步實驗證實。

[參考文獻]

[1]Ruiz Maldonado R，Tamayo L，Laterza AM，et al. Giant pigmented nevi:clinical， histopathologic，and therapeutic considerations[J]. J Pediatr，1992，120(6):906.

[2]米子揚. 兒科體檢診斷學[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社，1994:8-9.

[3]趙松山，劉友梅，姚家邦，等.中國成年男子體表面積的測量[J].營養(yǎng)學報，1984，6(2):87.

[4]黎鰲. 燒傷治療學[M]，2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:433-434.

[5]吳國平，滕利，張智勇.巨痣的基礎研究及治療進展[J].中國實用美容整形外科雜志，2004，15(3):150-152.

[6]Hanawa Y，Wakamatsu K，Ikeda S. Serum concentration of 5-Scysteinyldopa in pediatric patients with giant pigmented nevi[J].J Dermatol，1996，23(1):16.

[7]邱曉東，周興亮，宮昔愿.磨削及手術切除法治療巨痣2 例[J].中華醫(yī)學美容雜志，2000，6(4):218.

[8]Zaal LH，Mooi WJ，Sillevis Smitt JH， et al.Classification of congenital melanocytic naevi and m alignant transformation: a review of theliterature[J].Bri AssociatPlastSurg，2004，57:707-719.

[9]Rompel R，Moser M，Petres J.Dermabrasion of congenital nevocelluar nevi: experience in 215 patients[J].Dermtology，1997，194(3):261.q

[10]Michel JL. Laser therapy of giant congenital melanocytic nevi[J].Eur J Dermatol，2003，13(1):57.

[11]Manuskiatti W，Sivayathorn A，Leelaudomlipi P，et al. Treatment of acquired bilateral nevus of Ota - like macules (Hori′s nevus) using a combination of scanned carbon dioxide laser followed by Q -switched ruby laser[J].J Am Acad Dermatol，2003，48(4): 584.

[12]Lee GY，Kim HJ，Whang KK. The effect of combination treatment of the recalcitrant pigmentary disorders with pigmented laser and chemical peeling[J]. Dermatol Surg，2002，28(12):1120.

[13]Arons MS. Successful treatment of a giant congenital melanocytic naevus with high-energy pulsed CO2 laser[J]. Br J Plast Surg，1998，51(7):570.

[14]Kazuo Kishi，Ruka Ninomiya，Keisuke Okabe，et al，Treatment of giant congenital melanocytic nevi with enzymatically separated epidermal sheet grafting [J].JPlast Reconstr AesthSurg，2009，10:1016-1023.

[收稿日期]2010-06-16 [修回日期]2010-09-24

編輯/張惠娟