火器傷牙槽突缺損的牽張成骨治療

[摘要]目的:探討牽張成骨技術治療火器傷牙槽突缺損的臨床應用。方法:2例患者分別因火槍和炸藥爆炸導致下頜骨牙槽突缺損，一期經清創處理，遺留嚴重牙槽突缺損，影響義齒修復，接受牽張成骨治療，其中1例行垂直骨牽張，另1例接受水平骨牽張。結果:2例患者均順利完成治療，垂直骨牽張升高牙槽突約7mm，水平骨牽張牙槽突恢復長度約16mm，X線顯示成骨良好。結論:牽張成骨技術可以有效地修復火器傷牙槽突缺損，并為最終重建咬合關系和實現功能性修復提供了基礎，為火器傷的救治提供了一條新的修復方法，值得臨床借鑒和推廣。

[關鍵詞]牽張成骨;火器傷;牙槽突缺損;修復

[中圖分類號]R782.4 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455(2010)10-1469-04

Clinical application of distraction osteogenesis techniques in alveolar defects wounded by firearm

CHEN Shu-jun1，JI Ning2，HAN Xiao-xian1，NIU Xue-gang1，CHEN Yu-xuan1，LIN Xue-mei1，LIU Rui-feng1，WEI Xiao-zong1，LIU Yan-kun1

(1.Department of Stomatology，252nd Hospital of PLA，Baoding 071000，Hebei，China;2. Department of Infection and Quality control， 252nd Hospital of PLA)

Abstract: ObjectiveTo investigate the clinical application of distraction osteogenesis techniques in alveolar defects wounded by firearm.MethodsSerious alveolar defects were remained in 2 patients wounded by firearm after first-stage debridement， causing increasing difficulty in denture.Distraction osteogenesis techniques were used for the solution with horizontal distraction in one case and vertical distraction in the other. Results The two patients were performed as planned. The amounts of distraction were 7mm in horizontal distraction， and 16mm in the vertical distraction. All the territories showed good new bone by X-ray examination. Conclusion Distraction osteogenesis was an effective method for the repair of alveolar defects wounded by firearm，which sets a foundation for further occlusal reconstruction and functional repair. This technique provides a new approach for the treatment of alveolar defects wounded by firearm and is good for popularize.

Key words:distraction osteogenesis;firearm wound;alveolar defects;repair

由于外傷、腫瘤、牙周病等原因引起的牙槽骨高度嚴重不足往往給義齒修復帶來困難，傳統的植骨術和骨引導再生技術(guided bone generation，GBR)由于受到軟組織量不足等問題，限制了其臨床應用[1]。牽張成骨在頜面部骨缺損治療上的應用為牙槽突缺損的治療提供了新的手段。它通過某種牽張裝置，使骨切開處的骨組織受到緩慢而穩定的牽引和張力，激活細胞的增殖與合成功能，促使組織的再生，從而達到增長和伸直骨骼的目的[2-3]。由于火器傷本身特點，其所造成的骨折往往是粉碎性的，針對牙槽突，這種骨折碎片常無法保留，從而造成嚴重的牙槽突缺損[4]。我科采用牽張成骨技術成功治療2 例火器傷牙槽突缺損患者。現報道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料:共2例患者，均為女性，年齡分別為24歲和30歲，致傷原因為火槍傷和爆炸傷(見表1)。

1.2病例介紹及治療方法

1.2.1病例1:患者張某，主因頭面部槍傷2h入院。患者系被他人用自制火槍擊中面部，臨床檢查見面部腫脹明顯，頭面部可見多處彈道及軟組織裂口，唇部多處裂傷，A3-B3、C1-C3、D1外傷性缺失，上下頜多處牙槽突碎裂，舌正中全層裂開，入院診斷:①頭面部槍傷;②上下頜骨骨折;③頭面部異物;④A3-B3、C1-C3、D1外傷性缺失。入院后因患者傷情嚴重，分兩次清創，清除約56枚金屬彈片及彈丸，另有部分金屬異物為避免更大創傷未取出。2個月后，患者因下頜C3-D1牙槽嵴低平(如圖1～2)，再次入院接受牽張成骨治療，手術于C3-D1部位做矩形截骨，設計10mm×22mm骨轉移盤，鈦釘固定牽張成骨器，加力端自頦部皮膚穿出(如圖3)，術后第8天開始加力，行垂直骨牽張，牽引速度1.05mm/天(分3次)，牽引7天，結束骨牽張，患者出院，4個月后第3次入院，接受骨牽張器取出及種植體植入治療，后期佩戴義齒修復。

1.2.2病例2:患者權某，主因頭面部、軀干、四肢炸傷4h入院。患者系大量鞭炮引燃爆炸，致全身多處部位炸傷。臨床檢查見頭面部、軀干、四肢約30% II°燒傷，下頜骨粉碎性骨折，多處軟組織缺損，骨質外露。入院診斷:①全身多處炸傷;②下頜骨粉碎性骨折;③全身多處燒傷(30% II°);④右趾骨骨折。入院后口腔頜面外科和創傷骨科聯合清創，術后患者全身多處傷口感染，并伴有高熱，經再次切痂清創后好轉，燒傷處植皮成活，頜面部傷口愈合，術后1年，患者因頜面部嚴重軟組織畸形，C4部位下頜骨外露，并有瘺管形成，長期不愈，再次入院接受面部畸形整復、右側下頜骨死骨摘除和下頜骨牽張成骨治療(如圖7)。手術矩形截除約18mm×12mm死骨，遺留骨缺損采用水平骨牽開進行修復。手術設計寬約15mm，包括C1C2在內的骨轉移盤，加力端由頦部穿出，術后6天牙槽嵴頂粘膜因張力過大裂開，行生物膜覆蓋，第8天開始加力，牽引速度1.05mm/天(分3次)，第14天加力桿處軟組織呈現輕度炎癥表現，給予沖洗換藥，牽引未停止，順利完成骨牽張，治愈出院(如圖8)。

2結果

2.1病例1:患者7天完成骨牽張加力，骨轉移盤移動約7mm，牙槽突高度與相鄰正常牙槽骨高度相同，局部超出，位置穩定，無松動，表面粘膜顏色正常，無破潰，全口曲面斷層片顯示牽開區域為透光區。牽張完成時臨床檢查見骨牽張牙槽突形態良好(高度和寬度)，粘膜正常，下頜骨三維重建顯示牽張區為骨性硬組織充填，與周圍骨組織無明顯界限，取出骨牽張器時見牽張區域骨面平整，骨密度與周圍正常牙槽骨相似，患者新生牙槽骨完全能夠滿足種植需要，共植入4枚種植體，均獲得骨性結合，佩戴義齒后患者對外形和咀嚼功能非常滿意(如圖4～6)。

2.2病例2:患者19天完成骨牽張加力，未受傷口感染影響，骨轉移盤移動約16mm，附帶的C1C2向遠中移動接近C6位置，牙槽突高度保留完好，與周圍正常牙槽突高度相近，粘膜裂開感染經換藥后愈合，曲面斷層顯示骨轉移盤被牽引至指定位置，牽張完成時三維重建見牽張區域硬組織形成良好，取出骨牽張器時見牽張區域牙槽骨高度正常，舌側新骨形成良好，頰側稍差，牙槽骨寬度相對較鄰近正常骨組織窄，患者因個人原因未接受進一步治療，活動義齒修復，對外形和功能滿意(如圖9～10)。

3討論

牙槽突高度不足傳統修復方法主要是自體骨移植，髂骨是最常用的選擇，然而自體骨移植常會帶來以下問題[5-6]:①另外開辟術區，導致術后畸形或功能障礙;②受區軟組織量不足，牙槽突高度恢復有限;③移植骨吸收明顯。骨引導再生術也主要應用于較小的缺損。因此，包括創傷、腫瘤、先天畸形以及失牙后的頜骨萎縮是口腔臨床工作中經常要面臨的挑戰。牽引成骨的應用，改變了傳統的外科治療思路，為牙槽突缺損的治療提供了另外一種選擇[7]。傳統方法存在的缺點正是牽張成骨的優點，一方面無需異位取骨，減少了取骨區出現問題的風險，另一方面在骨延長的同時，軟組織也得到了延長，這一優點是獨到的，其他方法所不能解決的。另外，不存在明顯的骨吸收。

火器傷造成的頜面部骨折多數是粉碎性骨折，包括牙槽突骨折在內。與非火器傷牙槽突骨折相比較，火器傷牙槽突骨折骨缺損通常是不可避免的，另外嚴重的軟組織損傷，導致清創愈合后明顯的軟組織瘢痕，傳統方法修復困難，在這種條件下，牽張成骨似乎是最佳的修復方法。

火器傷常有嚴重的污染，特別是空腔效應產生的負壓作用和地面爆炸的彈片，可將塵土和細菌帶入組織。穿通口腔、鼻腔、上頜竇的傷道，可因這些腔、竇中棲息的細菌進入傷口而污染。如牙碎片進入組織，也可將細菌帶入。所以，火器傷感染的機會較多[8-9]。在我們前期的犬下頜骨火器傷缺損牽張成骨修復實驗中，初期失敗率甚至達到了50%，因此為保證臨床研究的成功率，2例患者我們均采用二期牽張成骨途徑，但是火器傷的一期修復仍是臨床所追求的目標之一。

傳統植骨方法重建牙槽突高度一般不超過10mm，否則軟組織難以覆蓋[10]。另外也可以采用GBR技術，但GBR技術恢復牙槽突唇頰側寬度比較滿意，增加牙槽突高度一般不超過6mm[11]。在病例1的選擇中，雖然牙槽突缺損高度僅有7mm，但由于火器傷嚴重的軟組織瘢痕畸形，切開植骨后覆蓋較為困難，GBR技術似乎也并非最佳選擇，因此我們仍采用了牽張成骨方法恢復牙槽突高度。

牙槽突牽張成骨根據剩余骨量條件可以采用垂直和水平骨牽張兩種方式。垂直骨牽張一般轉移桿放置于下頜骨下緣，避免了面部明顯部位瘢痕，更容易為患者所接受，操作相對簡單。另外，由于正常牙槽骨高度有限，骨牽張距離短，治療時間相應縮短，感染幾率減小。病例1牽張加力僅進行了7天(7mm)即達到了正常牙槽骨高度。因此垂直向牙槽骨牽張在臨床上采用最多。而有些病例垂直牽張并不能滿足需要。在病例2，患者除牙槽突缺損外，患者伴有部分下頜骨體部骨缺失，采用垂直骨牽張方式無法制作骨轉移盤，因此我們采用水平骨牽張的方式，在缺損的近中制作骨轉移盤，向遠中進行牽張，骨轉移盤移動約16mm，同樣完成了骨缺損的修復。表明水平骨牽張治療牙槽骨缺損也是行之有效的。

牽張成骨也存在明顯缺點，比如整體治療時間相對較長，需二次手術取出牽張器，醫療費用相對增加等。另外感染也是牽張成骨治療存在的不可忽視的問題，牽引器長時間暴露于口腔內有繼發感染、骨不愈合、甚至骨壞死的可能[12]。本組病例中，病例2患者植入骨牽張器后口內因為嚴重的瘢痕存在，導致表面軟組織張力過大，裂開發生感染，經換藥愈合，其間骨牽張并未停止，牽張效果也基本滿意。因此筆者認為，骨牽張過程中發生軟組織感染并不代表治療失敗，只要保證通暢引流，加強換藥，感染通常可以控制，不會延及骨轉移盤，成骨效果仍然可以接受。

[參考文獻]

[1]McAllister BS，Haghighat K.Bone augmentation techniques[J].J Periodontol，2007，78(3):377-396.

[2]林 野，王 興，李健慧，等.牙槽骨垂直牽引成骨種植術的臨床研究[J].中華口腔醫學雜志，2002，37(4):253-256.

[3]Mazzonetto R，Allais M，Maurette PE，et al.A retrospective study of the potential complications during alveolar distraction osteogenesis in 55 patients[J].Int J Oral Maxillofac Surg，2007，36(1):6-10.

[4]雷德林，周樹夏.平時頜面火器傷301例特點及救治體會[J].實用口腔醫學雜志，2001，17(3):220-222.

[5]俞煥苗.下頜牙槽嵴增高術進展[J].口腔醫學，2004，24(1):50-52.

[6]Simion M，Jovanovic SA， risi P，et al.Vertical ridge augmentation around dental implants using a membrane technique and autogenous bone or allografts in humans[J].Int J Periodontics Restorative Dent，1998，18(1): 8-23.

[7]Mazzonetto R，Serra E Silva FM，Ribeiro Torezan JF.Clinical assessment of 40 patients subjected to alveolar distraction osteogenesis[J].Implant Dent，2005，14(2):149-153.

[8]譚穎徽.頜面部現代創傷彈道學特點和火器傷救治原則[J].中華口腔醫學雜志，2004，39(1):27-29.

[9]Cunningham LL，Haug RH，Ford J.Firearm injuries to the maxillofacial region: an overview of current thoughts regarding demographics， pathophysiology， and management[J].J Oral Maxillofac Surg，2003，61(8): 932-942.

[10]Chiapasco M，Consolo U，Bianchi A，et al.Alveolar distraction osteogenesis for the correction of vertically deficient edentulous ridges: a multicenter prospective study on humans [J].Int J Oral Maxillofac Implants， 2004，19(3):399-407.

[11]Tinti C，Parma-Benfenati S，Polizzi G.Vertical ridge augmentation:what is the limit [J].Int J Periodontics Restorative Dent，1996，16(3):220-229.

[12]Perdijk FB，Meijer GJ，Strijen PJ，et al.Complications in alveolar distraction osteogenesis of the atrophic mandible[J].Int J Oral Maxillofac Surg，2007，36(10):916-921.

[收稿日期]2010-09-07 [修回日期]2010-10-08

編輯/何志斌