法制健全研究

摘要:信陽模式是在經(jīng)濟條件相對落后的中部地區(qū)實行，受到各方面的社會因素制約，不能像臺灣地區(qū)那樣短時間建立完善的全民健康醫(yī)療保險，只能作為整個大陸地區(qū)跨區(qū)域?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療保障的試點，我們在發(fā)展這一制度時也要實事求是，結(jié)合實際情況，適時調(diào)整具體政策。

關(guān)鍵詞:信陽模式;法制;統(tǒng)籌立法;區(qū)域協(xié)調(diào);醫(yī)療體系

中圖分類號:D9

文獻標識碼:A

文章編號:1672-3198(2010)21-0293-02

0 前言

農(nóng)民工是當今中國經(jīng)濟發(fā)展的帶動力之一，這一群體的社會保障關(guān)乎國家安定和社會穩(wěn)定。近幾年農(nóng)民工的醫(yī)療保障問題日益凸顯其重要性，中央和各級政府也一直致力于解決農(nóng)民群體的醫(yī)療保障制度建設(shè)。2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的出臺又對農(nóng)民醫(yī)療保障做出了新的發(fā)展。各地政府也對如何實現(xiàn)農(nóng)民工異地醫(yī)療保障進行了實踐性探索，比較典型的有彰武模式，普洱模式，信陽模式等。中央的政策只是對地方政策的指導(dǎo)，具體地方實踐工作還要聯(lián)系當?shù)貙嶋H，各地特色政策是否惠民，還有待考究。而上述各種模式到底是否能夠真正實現(xiàn)惠民，解決外出務(wù)工農(nóng)民的就醫(yī)保障，也值得去實際探究。一個政策能否實現(xiàn)其價值，要從源頭考究，帶著種種疑問，筆者于2010年1月至2月在信陽進行實地考察，對市政府新農(nóng)合負責人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層政府，農(nóng)村地區(qū)農(nóng)民進行調(diào)研，得出了一些考察心得。

1 信陽模式淺談

信陽模式是信陽市政府為了解決本地農(nóng)民工外出就醫(yī)困難，由政府出面和外地所選擇的符合條件的醫(yī)院簽訂協(xié)議，由在外定點醫(yī)院按照相關(guān)比例先行支付信陽農(nóng)民就醫(yī)醫(yī)療費用，再由該醫(yī)院向信陽政府相關(guān)部門請求支付所墊付的費用，以達到利于農(nóng)民工在外就醫(yī)的異地醫(yī)療保障制度。信陽模式統(tǒng)籌了地方政府、醫(yī)院、農(nóng)民工三方的利益，由政府行為和醫(yī)院簽訂協(xié)議，有一定程度的督促性，它的實施一定程度上解決了部分在外農(nóng)民工的就醫(yī)困難。但是，不能否定，信陽模式也存在著諸多問題。其中問題比較嚴重的有:由于信陽外出農(nóng)民工人數(shù)眾多，地域分散，加之信陽模式發(fā)展不是很成熟，資金短缺和地方利益的均衡限制，信陽市在外建定點醫(yī)院數(shù)量有限，地域局限;報銷手續(xù)繁雜，報銷最低起付線高;信陽機制中人力資源缺乏。上述問題嚴重阻礙著信陽模式的發(fā)展，亟待解決。但是筆者認為，信陽模式最大最需要解決的問題是法制層面的不健全。

首先，在立法層面，缺乏對于異地農(nóng)民工醫(yī)療保障的強制性法律規(guī)范的立法。對于農(nóng)村醫(yī)療保障，新型農(nóng)村醫(yī)療合作社機制，國家只是制定總體的方針和政策，沒有具體的社會保障法律，尤其是對于異地農(nóng)民工醫(yī)療保障更是缺乏法律的強制規(guī)定。目前信陽市關(guān)于異地農(nóng)民工醫(yī)療保障的法律依據(jù)和遵守原則主要是信陽市遵循河南省關(guān)于新農(nóng)合的指導(dǎo)方針而制定的《信陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民工定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》。由于法律依據(jù)的單一和缺失，農(nóng)民工在外就醫(yī)醫(yī)療報銷過程中出現(xiàn)許多不合理行為，但法律卻沒有相應(yīng)的禁止條例，所以使得信陽模式在具體實施中缺乏約束力。其中信陽市對于在新農(nóng)合實行中違法違規(guī)行為主要遵循《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為處理規(guī)定》，其中頗具實效的是“六條禁令”，所謂“六條禁令”是指:嚴禁截留、擠占、挪用、貪污合作醫(yī)療基金;嚴禁弄虛作假，采取出具假證明、假處方、假病歷、假票據(jù)等不正當手段騙取或變相騙取合作醫(yī)療基金;嚴禁不按病情需要收治住院病人，有意放寬住院標準或延長住院時間;嚴禁違反新農(nóng)合基本診療服務(wù)項目和報銷基本藥物目錄有關(guān)規(guī)定;嚴禁擅自更改補償標準、拖延兌付時間或向參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民索取收受好處;嚴禁編造、虛報、瞞報新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)及相關(guān)信息。雖然“六條禁令”可以在一定程度上制止和懲治新農(nóng)合實行中的違法違規(guī)行為，但是單純靠一部省級或者市級的法律規(guī)范來限制跨區(qū)域，尤其是跨省實行的制度，其強制力和實施效果肯定會大減折扣。據(jù)信陽市衛(wèi)生局新農(nóng)合辦公室主任鄧興菊介紹，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療報銷有強制性法律規(guī)定，法律制度相對完善，在實施中也操作有效便捷，能有效實現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度。而新農(nóng)合，尤其是異地醫(yī)療保障沒有具體有效地法規(guī)規(guī)范，實行難度大，對于違規(guī)行為，特別是醫(yī)院違規(guī)沒有良好的救濟措施，信陽市政府只能依靠和新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民工定點醫(yī)院簽訂協(xié)議書，在協(xié)議書中規(guī)定相關(guān)的權(quán)利義務(wù)來約束異地醫(yī)療報銷。但是由于協(xié)議書本身的弱強制力，以及在協(xié)議書中只規(guī)定了相關(guān)的權(quán)利義務(wù)，對于違規(guī)行為沒有具體的懲罰措施，使得信陽模式的糾錯和規(guī)范實行能力很小。沒有具體強制有效的法律約束，在異地報銷中就會存在很多違法違規(guī)行為，救濟措施的缺失，使得農(nóng)民工的合法權(quán)益不能有效實現(xiàn)，嚴重制約著信陽模式的健康發(fā)展。

其次，在法律和政策具體實施中，信陽模式也凸顯出諸多不足的現(xiàn)實狀況。首先就是宣傳力度不足。筆者在信陽市實地調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，定點醫(yī)院制度在市級和縣級配套措施已經(jīng)人員了解程度工作都很好，到了鄉(xiāng)一級的工作中就慢慢出現(xiàn)政策不了解的情況，農(nóng)民工對于在外定點醫(yī)院更是幾乎都不了解，少數(shù)了解這一政策的人卻又不知道具體措施如何。宣傳的缺失使得農(nóng)民工和相關(guān)的基層工作人員不知道政策，信陽模式在實際中就會出現(xiàn)沒有惠及力的狀況。第二點是數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作的缺失。由于沒有具體法律的規(guī)定約束，信陽市對于在外農(nóng)民工的具體情況沒有數(shù)據(jù)統(tǒng)計，使得在實施具體政策時沒有方向感，對于農(nóng)民工的具體情況，如外出地點、年收入、就醫(yī)費用等也沒有了解到，所以信陽模式的具體針對性和實際運用性有些欠缺。值得指出的是信陽市對于新農(nóng)合和定點醫(yī)院就醫(yī)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計非常詳細，很有現(xiàn)實意義。對于農(nóng)民工本身的數(shù)據(jù)統(tǒng)計受到經(jīng)濟和社會各方面的制約，需要逐步建立數(shù)據(jù)庫，只有完善的數(shù)據(jù)統(tǒng)計才能讓信陽模式在實際中不斷發(fā)展。

第三，就是對于違反具體政策和相關(guān)法律的制裁相對無力。對于本地區(qū)醫(yī)院人員、農(nóng)民或者行政人員違反相關(guān)規(guī)定的行為，信陽市衛(wèi)生局有專門的新農(nóng)合實施規(guī)范約束，目前相對具體的規(guī)范是《信陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為處理細則》(試行)。但是對于跨區(qū)域的違規(guī)行為只能由信陽市政府和醫(yī)院簽訂的合同為依據(jù)追究責任。筆者從《河南省信陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民工定點醫(yī)院協(xié)議書》中發(fā)現(xiàn)，規(guī)定的信陽市衛(wèi)生局和定點醫(yī)院的權(quán)利義務(wù)雖然明確，但是缺少問責條款，對于違規(guī)行為的實際處罰沒有硬性約束。由于問責機制的不完善，使得信陽模式在實際應(yīng)用中時常發(fā)生違規(guī)行為，比如冒用新農(nóng)合資金，醫(yī)院不遵守合同約定等等。沒有嚴格的處罰機制，就會制約這一制度的健康合理發(fā)展。

2 解決機制

法律的不健全是制約信陽模式發(fā)展和推廣的根源因素，只有健全的法制，才能具體實現(xiàn)相關(guān)政策，切實讓這一制度為民謀利。為此，筆者參考我國臺灣地區(qū)相對成熟的社會醫(yī)療保障制度，對信陽模式法制的完善提供一些自己的薄論。

首先，要做到統(tǒng)籌區(qū)域立法，對跨區(qū)域的醫(yī)療合作進行統(tǒng)一實際約束。中國著名的經(jīng)濟學家張五常在其著作《中國的經(jīng)濟制度》中提到，中國的經(jīng)濟和社會競爭，微觀反映是縣域之間的競爭。筆者很認同此種觀點，進一步講，各個經(jīng)濟和社會問題在跨區(qū)域內(nèi)的不協(xié)調(diào)其實是各個地方之間的利益角逐，有時甚至是地方保護主義。信陽模式對于農(nóng)民工在外定點醫(yī)院就醫(yī)報銷，實際要統(tǒng)籌信陽市政府和定點醫(yī)院，甚至是和定點醫(yī)院所在地政府之間的利益，可想其難度大小。我國臺灣地區(qū)和大陸社會經(jīng)濟和文化現(xiàn)實有著相似性，臺灣地區(qū)在建立全民醫(yī)保過程中也受到縣域經(jīng)濟競爭的制約，各個市縣由于經(jīng)濟政治的差異，對統(tǒng)籌政策抵觸情況嚴重。臺灣當局為了統(tǒng)籌全民社會保險，與1994年公布了“全民健康保險法”，1995年1月1日又成立了“健康保險局”，由“健康保險局”確認符合規(guī)定條件的醫(yī)療機構(gòu)為居民提供醫(yī)療保險服務(wù)。頒布統(tǒng)一的立法和統(tǒng)籌醫(yī)療機構(gòu)，有效的實現(xiàn)了地區(qū)間醫(yī)療保障的統(tǒng)籌，為居民更加方便快捷的實現(xiàn)社會保障權(quán)利提供了基礎(chǔ)。在接下來幾年，臺灣當局又頒布“臺灣醫(yī)療法”等統(tǒng)籌醫(yī)療保險法律，切實保障了全民健康醫(yī)療保險的實現(xiàn)，最終使臺灣地區(qū)醫(yī)療保障體系趨于成熟完美。借鑒臺灣地區(qū)的經(jīng)驗，我們可以對地區(qū)間的統(tǒng)籌醫(yī)療保障進行統(tǒng)一立法，由中央立法或者省級政府間簽訂跨區(qū)域規(guī)章制度，實現(xiàn)醫(yī)療保障的跨區(qū)域建立。為了切實落實相關(guān)政策，還應(yīng)當從政府衛(wèi)生局或者勞動與社會保障局中獨立出一個專門負責異地流動農(nóng)民工醫(yī)療保障的部門，防止各個政府部門爭權(quán)或者推脫責任。

其次，應(yīng)當建立健全各項相關(guān)配套制度。法律和相關(guān)政策的宣傳是首先要做好的工作。一項政策能否惠及全民，首先要做到使人知，只有人們知道政策的實行和具體內(nèi)容，才會支持和參加這一政策。臺灣地區(qū)曾經(jīng)進行醫(yī)療改革時，遇到社會一部分人的重重阻撓，由于吳國楨、趙聚鈺、連戰(zhàn)、葉金川等人的大力宣傳和努力，使得臺灣當局高層支持醫(yī)療改革，慢慢使政策宣傳深入人心，最終做到了完善的醫(yī)療保障體系。另一個重要的方面就是人員的培訓和配置。由于信陽模式中，專門的人力資源緊張，部分人員專業(yè)技術(shù)知識不全面，使得信陽模式在施行中遇到種種客觀阻礙，實施機制中沒有健康的現(xiàn)實發(fā)展，相關(guān)工作延后，效率低下等情況凸顯。臺灣地區(qū)在醫(yī)療改革中以“健康保健局”為中心，積極促進教育機構(gòu)有系統(tǒng)地培育專業(yè)人員，主管機關(guān)設(shè)立專責機構(gòu)，加強職前培訓和在職培訓，依照實際情況錄用相關(guān)工作人員。由此，可以得到借鑒，政府部門應(yīng)當加大醫(yī)療投入，在教育機構(gòu)中培養(yǎng)相關(guān)人才，做好職前培訓和在職專業(yè)知識訓練，使信陽模式有專業(yè)人員具體實施，真正實現(xiàn)農(nóng)民工外出就醫(yī)保障，也有利于信陽模式的健康長遠發(fā)展。此外，還應(yīng)當做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作，尤其是農(nóng)民工外出地點、人數(shù)、年收入、醫(yī)療支出等關(guān)乎農(nóng)民工生計和信陽模式有利發(fā)展的數(shù)據(jù)。此種數(shù)據(jù)統(tǒng)計應(yīng)當從基層做起，以村為單位做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計，再逐級上報，由縣和市做好最后的統(tǒng)計工作。只有實際的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，才能實事求是，具體地研究相關(guān)社會問題，做出正確有用的決策。

第三，應(yīng)當建立健全農(nóng)民工異地醫(yī)療保障中的問責機制。上文中提到由于沒有實際的強制性法律規(guī)定，使得信陽模式實施中會遇到諸多的違規(guī)行為，迫切需要嚴格問責機制。臺灣地區(qū)在問責機制這一方面主要是通過統(tǒng)一的“立法”約束，交由專門的行政部門監(jiān)督，或者付諸于司法行為解決。目前臺灣地區(qū)已經(jīng)頒布了“全民健康保險法”、“臺灣醫(yī)療法”等一系列相關(guān)“法律”，并配套相關(guān)的實施條列來保證全民健康保險政策的健康實行。信陽模式的具體實施由于特殊的社會條件不能立刻由統(tǒng)一的立法和統(tǒng)籌行政部門規(guī)范，只能在原有措施的基礎(chǔ)上加以改良，既將相關(guān)跨區(qū)域法律的強制約束與政府和定點醫(yī)院之間的合同彈性約束相結(jié)合，逐步實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域的統(tǒng)一立法，切實解決違法違規(guī)行為，保障農(nóng)民工的合法權(quán)益。

3 結(jié)語

值得指出的是，信陽模式是在經(jīng)濟條件相對落后的中部地區(qū)實行，受到各方面的社會因素制約，不能像臺灣地區(qū)那樣短時間建立完善的全民健康醫(yī)療保險，只能作為整個大陸地區(qū)跨區(qū)域?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療保障的試點，我們在發(fā)展這一制度時也要實事求是，結(jié)合實際情況，適時調(diào)整具體政策。信陽模式的具體考慮適合中國大陸國情，在各方面不健全的條件下，首先由政府和醫(yī)院合作，建立定點醫(yī)療機構(gòu)實行跨區(qū)域就醫(yī)報銷，能切實保障外出農(nóng)民工的社會醫(yī)療權(quán)利。相信經(jīng)過不斷的發(fā)展優(yōu)化，信陽模式會在全國范圍內(nèi)推廣實行，最終實現(xiàn)由定點醫(yī)院向全國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)的全面醫(yī)療保障體系轉(zhuǎn)變，真正實現(xiàn)惠及全民的社會醫(yī)療保險制度。

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