論中國管理式醫療保險的構建

[ 摘 要 ] 醫療保險從來都是一個世界性的難題， 而我國居民對醫療保險的關注程度遠大于對其他社會保障體系的關注。管理式醫療由于其在節省醫療費用和提高醫療質量方面的成效，已成為世界各國廣泛關注的一種醫療保險發展方向。本文主要介紹了管理式醫療保險的基本特征和類型，并淺析了管理式醫療保險在我國的可適應性以及當前遇到的障礙，從而嘗試給出一些政策性建議。

[ 關鍵詞 ] 管理式醫療保險 醫保合作

醫療保險從來都是一個世界性的難題，各國都在為尋求一種適合本國國情、高效公平的醫療保險模式而努力，而我國居民對醫療保險的關注程度遠大于對其他社會保障體系的關注。如何有效地擴大醫療保險覆蓋面，使最大范圍的人群可以享受到醫療保險，是當前我國亟待解決的社會問題。管理式醫療由于其在節省醫療費用和提高醫療質量方面的成效，已成為世界各國廣泛關注的一種醫療保險發展方向。管理式醫療保險是二十世紀七十年代在美國興起的一種集融資和供應、醫療與保險為一體，針對醫療保險參加者提供綜合性醫療照顧服務的運營管理模式。管理式醫療保險改變了傳統模式下醫療機構和保險機構相互對立的局面，使二者整合成為一個利益整體，因此目前學術界針對如何構建管理式醫療保險有非常熱烈的討論。

按照性質劃分，管理式醫療保險組織(MCO)可分為營利性組織和非營利性組織。前者的數量多于后者，但非營利性組織的會員較營利性的多。按照方案及項目運作方式的不同，管理式醫療保險組織在主要可以分為:健康維護組織(HMO);優先提供者組織(PPO);服務點計劃(POS)。

一、我國管理式醫療的實踐

我國保險公司積極引進管理式醫療的概念，運用管理式醫療的思路，以“醫保合作”為切入點，在保險公司與醫療服務機構之間搭建起“風險共擔、利益共享”的合作機制，探索適合我國國情的管理式醫療。

2005年，中國人壽新疆某支公司通過對三年健康險理賠數據的分析，采用費用包干進行理賠結算的形式與醫院進行管理式醫療的試點。其主要做法是，年初與定點醫院簽訂協議，對醫院進行“總額包干”，即保險公司按一定保費的一定比例支付給醫院，由醫院對在保險公司投保住院醫療保險的客戶承擔為期一年的住院醫療責任。當醫院實際醫療費用總支出小于包干金額時，差額部分歸醫院所有，當實際醫療費用總支出大于包干金額時，差額由醫院承擔。

人保健康險公司也在上海進行管理式醫療的試點。該公司選擇一個企業客戶和一家定點醫院，把客戶的員工醫療保障全部放到這家定點醫院，由企業提供一間員工醫務室，作為健康管理室，進行簡單的健康咨詢、指導，并配置一些常用藥。定點醫院派兩個醫生到客戶醫務室值班，再提供簡單的設備供現場處理一些小病，大病到定點醫療進行治療。人保健康與醫療服務機構簽訂盈虧分擔協議，雙方按照約定的賠付比例分享經營結果。

二、我國發展管理式醫療存在的困境

1.發展管理式醫療存在理解上的障礙

目前，國內醫院普遍實現按項目付費的方式，醫院對醫療服務中的每一服務項目制定價格，保險公司按其所提供的醫療服務項目對醫院給予補償，在醫療保險費用償付上屬“后付制”。在此支付方式下，由于醫院的收入與提供服務項目數量直接相關，即多服務、多收入，醫院具有完全的主動權。此付費方式對醫院最為有利，但保險公司對醫療費用控制力度很弱。采用“總額包干”的費用支付方式，可在保險公司與醫院的合作中建立一種風險共擔機制。在這種方式下，保險公司通過協議將一部分風險轉嫁給了醫院，可能會造成保險公司與醫院的利益在某種程度上相沖突。由于管理式醫療在國內沒有先例，醫院難以接受“風險共擔”的合作機制，醫院短期內接受管理式醫療存在難度。

2.財務、業務操作規程與現行政策規定存在沖突

在保險公司與醫院簽訂的合作協議中規定，當醫院實際醫療費用總支出小于包干金額時，差額部分歸醫院所有。但現行的財務制度并不支持這樣操作，保險公司沒有合理的支付渠道向醫院支付這筆費用。當醫院實際醫療費用總支出大于包干金額，差額由醫院承擔時，保險公司也遇到了問題。由于業務系統做了賠案，相應的財務系統必然有支出紀錄。這與實際支出不符，不符合現行財務制度要求。

3.醫保聯網尚未實現，不能實現雙方數據交換

目前，國內保險公司和醫院尚未實現信息聯網，與醫院的數據無法實時對接，因此不能實時掌控醫院的治療過程，同時不能全面掌握在同樣疾病的診治中，參保和未參保病人的費用情況，不能全面考查醫院控制入院客戶費用使用的具體方法。

三、管理式醫療在我國的發展對策

管理式醫療在我國的廣泛推廣和應用將是一項長期、復雜的工作，需要保險公司深入研究，積極探索，結合國情，扎實細致地做好試點工作，希望能探索和總結出一條切合實際、行之有效的管理式醫療道路，為健康險業務穩定、持續、健康、快速發展奠定基礎。

1.提高認識，增強雙方合作的意愿

醫院應該認識到付費方式的改變和管理式醫療的推行是大勢所趨，醫院有必要加強對管理式醫療的研究和了解，并意識到隨著醫療體制改革的進一步深入，醫院將面臨越來越大的競爭和生存壓力，唯有加強管理，提升市場競爭力，通過臨床路徑等技術規范醫療流程，降低成本，才能在未來的市場競爭中搶得先機。

2.修改相關法律條文，清除管理式醫療發展的制度性障礙

目前，發展管理式醫療需要解決制度性障礙問題。建議衛生部、勞動保障部、財政部、中國保監會等相關部委共同協作，制定配套的政策措施，積極支持保險公司與醫療服務機構建立“風險共擔、利益共享”的合作機制，在法律法規、會計制度、醫政管理等方面，統籌規劃，協調解決。

3.建立醫保信息平臺

保險公司與醫院之間建立數據和信息共享，是醫保深化合作的重要一步，也是管理式醫療試點下一步發展的方向。加強數據共享，集合各行業的醫療數據資源，構建我國疾病發生數據庫和醫療費用數據庫，為管理式醫療的細化合作提供數據支持。同時，保險公司和醫院之間尋求更加深入的合作，為被保險人提供更加完善的個性化服務，創造了條件。

參考文獻:

[1]馮鵬程:管理式醫療在我國的實踐、困境和對策.上海保險報，2007.7

[2]彭曉娟:管理式醫療保險模式研究初探.廈門大學，2007.4

[3]岳公正，潘虎:中國管理性醫療保險的制度結構選擇.醫療管理保險，2006.1