鎖定DHS治療老年股骨粗隆間骨折13例

陳金飛

（江蘇省蘇州市中醫醫院，江蘇 蘇州215000）

股骨粗隆間骨折是老年患者常見的骨折類型，發病率、死亡率均較高，嚴重影響老年人的生存生活質量，早期積極有效的手術治療可以提高患者生活質量，降低死亡率，臨床上常選用閉合復位DHS、PFNA等固定方法。筆者通過大量臨床實踐，發現DHS在骨質疏松嚴重的老年患者中存在一定的主釘切出率導致內固定失敗，甚至引起股骨頭壞死，創傷性髖關節炎等，PFNA則不存在類似問題，較好的解決了主釘切出，但隨即帶來了髓腔破壞，對后期需要行關節置換帶來不利因素。隨著鎖定DHS的出現，筆者發現可以較好的解決兩者的矛盾。鎖定DHS固定可靠，既可行骨折端的加壓，又不存在主釘切出問題，且不需破壞髓腔。可以說是一種比較理想的治療老年股骨粗隆間骨折的內固定材料，現將本科自2010年9月～2012年1月采用鎖定DHS治療老年股骨粗隆間骨折13例進行總結。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組13例，男5例，女8例；年齡57～84歲，平均年齡63.8歲。致傷原因：走路跌傷9例，電動車或自行車撞跌傷4例。按Tronzo－Evans分型：I型4例，II型3例，Ⅲ6例，合并高血壓7例，糖尿病3例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前處理 所有患者入院后均行脛骨結節牽引。常規行術前檢查，對合并內科疾病患者，內科會診后積極治療，將血壓、血糖控制穩定后手術治療。一般在入院后3～7 d內行手術治療。

1.2.2 手術方法 持續硬膜外麻醉或全麻下仰臥于骨科牽引床，患側臀部墊高，在C臂機X線機指導下將患肢外展、內旋，正側位透視顯示復位滿意后于大粗隆向遠側作稍偏后的外側切口，長約8～14 c m，顯露股骨大粗隆下及股骨上段，在大粗隆下2～3 c m，在定位器引導、C臂機的監視下打入導針，三聯擴孔器擴孔，通過導針置入測量好的加壓滑動鵝頸釘頭釘（直接打入后反向擰緊），拔除導針套人鵝頸鋼板，鋼板以皮質骨螺釘固定，置入加壓滑動鵝頭釘加壓釘帽，沖洗術區，逐層縫合切口。手術時間在1～1.5 h之間，出血量在200～300 mL之間。

1.2.3 術后處理 術后常規預防性使用抗生素48 h，術后盡早行患肢屈髖屈膝功能鍛煉，有利于預防下肢靜脈血栓形成。術后第1 d即鼓勵患者行股四頭肌功能鍛煉，3～4 d起活動髖、膝關節，14 d拆線，術后4～6周扶雙拐下地，傷處部分負重行走，對粉碎嚴重及骨質疏松患者，適當推遲下地行走時間，定期復查攝片，待X線顯示有骨愈合征象后方可扶拐行走。

2 結果

本組13例隨訪除1例因高齡、慢阻肺去世外，均完整，隨訪時間8～15個月，平均13個月，采用Harris療效評定標準，屈髖正常，無跛行，無疼痛者為優；稍有跛行，無疼痛者為良；跛行明顯，有疼痛者為差。評定結果：優5例，良7例，差0例，優良例92.3%。骨折全部愈合，愈合時間4～8個月，平均5.7個月，無1例退釘及螺釘切出導致固定失敗而需要翻修，

3 討論

鎖定DHS與傳統DHS的區別在于股骨頸螺釘為與PFNA類似的防旋刀片，置釘方式為直接打入后反向擰緊，優點是防止螺釘的切出和抗旋轉。鎖定DHS是在普通DHS的基礎上將拉力螺釘改為類似PFNA的防旋刀片的一種改良DHS，除具有加壓與滑動的DHS常規功能外，還具有抗旋、防切出的優點。尤其適用于高齡、骨質疏松癥患者。可以和普通DHS一樣使骨折沿滑動的拉力螺釘滑動而對骨折端產生加壓，促使骨折端有應力刺激而加快骨折愈合。同時，它的拉力螺釘采用防旋刀片式，可以是螺釘在股骨頸中保持足夠的把持力和穩定性，有效防止旋轉的螺釘切出導致的內固定失敗。

當然鎖定DHS與普通DHS一樣也有適應癥，特別適用于Tronzo－Evans分型第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，他們的共同點就是大轉子外側壁的完整性，外側壁，亦稱大粗隆外側壁、股骨外側壁或股骨外側皮質，在解剖上是指股外側肌嵴以遠的股骨近端外側皮質［1］。外側壁的概念是由以色列骨科醫生Gotfried在2004年首先提出的。Gotfried和Pal m等依據轉子間骨折外側壁結構的完整與否，試圖將其分為3類：① 外側壁完整型。②外側壁危險型：屬于累及小粗隆和部分大粗隆的順向斜形不穩定骨折。因為大轉子上部結構已有部分破裂，再加上外側的骨皮質脆弱，壁薄疏松，手術操作中容易發生外側壁骨折（醫源性骨折），這在術前大轉子骨折線穿出部位較低（靠近股外側肌嵴）更易發生。③ 原發外側壁骨折型［2］。

Ⅳ為粉碎性骨折，Ⅴ為反粗隆骨折，二者均為不穩定骨折，DHS不是首選的治療方式，PFNA及股骨近端鎖定加壓鋼板LCP為主要手術方式。

和其他固定方式一樣，術前的良好復位是手術成功的關鍵，閉合復位是首選，筆者常規采用牽引床輔助下的復位，麻醉成功后，將患者置于牽引床上，牽引并內收、外展且內外旋下肢，通過C臂機正側位觀察，力爭使骨折達到解剖復位或近似解剖復位，不能節省復位的時間，因為術前的哪怕5～10 min的復位時間，將可能會節省術中1 h的時間。

另外，打入拉力螺釘的位置也是手術成功的關鍵所在，拉力螺釘正位應該在股骨頭中下1／3相交處，側位在股骨頭正中，此處為張力和抗壓力骨小梁相交處，對于骨質疏松患者尤為重要［3］。這樣拉力螺釘上方就有大量的骨質可以防止拉力螺釘切割造成內固定失敗。如拉力螺釘位于股骨頭外上象限，在骨質疏松患者則很容易造成螺釘切割造成股骨頭外上方崩裂。

拉力螺釘的深度以距股骨頭0.5 c m為宜，以獲得最大的把持力。因為股骨頭中央區有Word三角，其內骨質疏松，而在股骨頭下方的骨質致密，可以為拉力螺釘有效把持［3］。

此外，于術中保持正常前傾角十分重要。有2種方法：①進針點位于大轉子下股骨骨質的偏后方，由后向前保持15～20 c m。前傾打入；②將患肢內旋，可以抵消前傾角，拉力螺釘平行打入。

總之，老年股骨粗隆間骨折是臨床常見的老年骨折類型，也是對老年人威脅最大的骨折之一，死亡率高，選擇正確的治療方式，可以有效降低死亡率，致殘率，提高老年人生活質量。

［1］Pal m H，Jacob sen S，Sonne－Hol m S，et a1.In tegrity of t he lateral femoral wall in intertrochanteric hip fractu res：an i mportant predictor of a reoperation［J］.J Bone Joint Sur g Am，2007，3：470～475.

［2］張世民 .股骨粗隆間骨折中外側壁的概念及其臨床意義［J］.中國矯形外科雜志，2010，17：l480～1483.

［3］王亦璁 .骨與關節損傷［M］.北京：人民衛生出版社，2007：866.