我國醫療保險制度改革探討

摘 要:醫療保障與人們日常生活的關系最為密切，對提高人們的生活質量的意義也最為明顯，醫療保險制度是醫療保障制度的集中體現。中國醫療保險制度改革基本完成了從公費醫療、勞保醫療到社會醫療保險制度的歷史性轉變，先后建立了城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度，初步形成了“低水平、廣覆蓋”的社會醫療保險體系。與此同時，2009年公布的新醫改方案又將推動醫療保險制度的進一步改革。擬就中國醫療保險制度改革的現狀、當前中國醫療保險制度改革存在的問題以及建議進行探討。

關鍵詞:中國醫療保險制度;改革;現狀;問題;建議

中圖分類號:F84

文獻標識碼:A

文章編號:1672-3198(2010)05-0066-02

1 中國醫療保險制度改革的現狀

在我國改革開放30年來，醫療保險制度的改革也隨著基本完成了從公費醫療、勞保醫療到社會醫療保險制度的幾個歷史性的轉變，先后建立了城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度等三大制度，一個 “低水平、廣覆蓋”的社會醫療保險體系已經初步形成。而剛剛公布的新醫改方案將進一步推動醫療保險制度改革的深入。

1.1 建立城鎮職工基本醫療保險制度

改革開放不斷深入的20世紀80年代，為解決計劃經濟體制下帶來的公費醫療制度和勞保醫療制度的弊端，我國逐次開始了醫療保險制度的探索性改革。先后經歷了兩個階段的試點改革:一個階段是自改革開放之初到1994年的以引入醫療保險費用個人分擔機制和職工大病醫療費用社會統籌為主要內容試點的改革;另一個階段是自1994年至1998年，以“兩江”模式開始的建立社會統籌與個人賬戶相結合的社會醫療保險制度試點。在上述試點的基礎上，國務院提出了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，到2000年前后，全國絕大多數地區完成了醫療保險制度改革方案的組織實施，這標志著新制度在全國基本建立。此后，我國職工醫療保險制度不斷完善，覆蓋范圍也迅速擴大，覆蓋范圍已遍及機關事業單位和大多數企業，并擴大到城鎮個體經濟組織、靈活就業人員、農民工和被征地農民。

1.2 建立新型農村合作醫療制度

我國農村合作醫療制度也經歷了一個復雜的歷程，興起于20世紀60年代，到20世紀90年代開始恢復與重建的“二次合作醫療時期”的過渡階段，直到2002年10月國務院頒布了《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，才明確提出要建立起以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度。到2003年，國務院辦公廳轉發了衛生部等部門《關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作的指導意見》，自此，新型農村合作醫療開始在我國迅速鋪展開來。而2006年1月衛生部等七部委又聯合下發了《關于加快推進新型農村合作醫療試點工作的通知》之后。迄今，新型農村合作醫療制度已經在全國初步建立。

1.3 建立城鎮居民基本醫療保險制度

為解決城鎮非從業人員，特別是中小學生、少年兒童、老年人、殘疾人等群體的醫療保險問題，城鎮居民基本醫療保險制度也開始在我國逐步鋪開。自2007年開始，國務院開展城鎮居民基本醫療保險試點工作，并決定定期召開國務院城鎮居民基本醫療保險部級聯席會議。2007年7月，國務院又下發了《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，首批確定了包括成都、西安、武漢等大部分省會城市以及無錫、上饒、黃石等部分中等城市等79個試點城市進行試點。國家計劃用三年時間通過試點探索和完善城鎮居民基本醫療保險的政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規范的運行體系，逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。城鎮居民基本醫療保險制度就逐步在全國城鎮全面推開。

1.4 提出建立覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系

2009年4月，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(簡稱“新醫改”)正式公布。“新醫改”堅持的是廣覆蓋、保基本、可持續的原則，從重點保障大病來起步，并逐步向門診小病延伸，不斷提高保障水平，努力建立一個國家、單位、家庭和個人責任明確、分擔合理的多渠道籌資機制，從而實現社會互助共濟。同時也開始探索建立城鄉一體化的基本醫療保障管理制度。

2 當前中國醫療保險制度改革存在的問題

2.1 尚無社會醫療保障法律，相關制度設計公平性不夠

從總體上看，缺乏規范社會醫療保障領域的行為的社會醫療保障法規。由于目前國家在社會醫療保障方面法律的缺位，只有權威性和強制性不足的國務院及其職能部門制定的行政法規以及由地方政府制定的地方性法規，這必然導致社會醫療保障制度的改革實施過程中影響制度運行的許多漏洞的產生。如:醫療服務費用無法控制問題和大量社保基金流失的普遍現象等等。此外，社會醫療保險規模和覆蓋面的不斷擴大，管理成本的增加和管理的低效率等等問題也隨之產生。

2.2 社會醫療保險的制度設計影響制度的公平性

三大社會醫療保險的管理體制以人群的社會身份劃定參保目標，分立運作，保險保障水平不一。從籌資方面看，城鎮職工醫療保險人均籌資額最高，籌資以職工和用人單位共同繳費的方式為主，國家財政補貼比重較小，退休人員不繳費。新型農村合作醫療制度，農民自愿參加，由中央財政、地方財政和農民共同籌資。由于現行醫療保險設定的統籌層次過低，以至于無法在較大范圍內實現風險共擔。

2.3 患方籌資的分擔模式不合理

目前，我國針對患者提供的醫療保險主要包括女職工大病保險、母嬰平安保險、人工流產平安保險、手術平安保險、住院保險等。一方面缺乏相應的政策支持及有效的管理和引導，另一方面由于患者的認識不到位，此類保險并未向常規化、規范化和法制化發展。據國家衛生部統計數據顯示，2003年居民醫療保障方式中各類社保占22.2 %，純商保占7.6 %，自費占70.2 %。第三次國家衛生服務調查數據顯示，65%的城鄉居民完全沒有任何醫療保障，這部分居民面臨的疾病風險主要以風險自留為主。因病致貧、因病返貧的情況屢見不鮮，由于沒有很好的醫療風險分擔途徑和方法，疾病已成為導致貧困的重要因素之一，也成為評價社會不公平的指標。

2.4 醫院可能拖住醫保改革的后腿

醫療保險改革是所有社會保障項目中最復雜的，它牽涉到社會保險機構、醫院、個人、企業和醫療行業。錯綜復雜的關系再加上過去醫院醫藥不分，就變得更復雜。醫療保險改革難，不是難在本身，而是難在醫保之外。醫院體制的改革和醫藥體制的改革很可能會拉醫療保險改革的后腿。醫院作為非贏利性機構，要維持日常運轉，國家財政撥款只能滿足它50%的需要。另外50%則主要靠賣藥。另外，醫療資源結構不合理是另一個突出問題。拋開城鄉之間的巨大差別(占總人口不到30%的城市人口享有全國70%的醫療衛生資源)，就城市醫院的結構來說，就相當不科學。90%的人生的是一般的小病，沒必要去綜合性的大醫院看。而現在恰恰是大醫院過多，服務于社區的小醫院少。大醫院多，建設成本高，收回成本的愿望就更強烈。沒有發達的社區醫院醫療網絡，個人疾病醫療的代價更高，醫療保險的代價也會更高。

2.5 商業醫療保險保險深度低，缺乏高素質的復合型人才

在這方面也存在兩大問題:一是目前商業醫療保險的覆蓋面比較窄，保險深度低。由于醫療保險市場中的信息不對稱，很容易導致投保人的逆選擇和道德風險的產生，而過度醫療服務也造成了醫療資源的浪費。這些行為會直接影響損失概率，必然導致醫療費用的失控和保險公司經營風險的過大。也由于對醫療費用失控風險的憂慮，必然引起醫療保險市場的有效供給的嚴重不足。據有關部門統計，目前國內經營商業醫療保險業務的保險公司一共開辦了131種醫療保險險種業務，但這些險種還遠遠不能滿足多層次醫療保障需求，且大多數是以附加險的形式存在，業務量也不大。商業醫療保險在我國醫療保險事業中迄今所起的作用還很小，發展也還很不充分。二是缺乏高素質的復合型人才。商業醫療保險的業務要大量涉及醫學專業與保險專業的知識和技能，其專業技術性要求很高，這就要求建立一支既懂保險和法律，又有一定臨床經驗的管理隊伍，才能保持商業醫療保險業務的穩健發展，但由于多種因素的影響，保險公司非常缺乏這類人才。

3 進一步深化醫療保險制度改革的建議

通過上述分析，結合我國“新醫改”的實施情況，對進一步深化我國醫療保險制度改革做出如下建議:

3.1 明確政府在醫療保障制度建設中的責任

政府對于解決居民基本醫療衛生問題負有重大責任，理應負起起主導的、關鍵性的作用。政府的責任主要包括財政責任、監管責任、實施責任等等。在財政責任方面:政府要強化投入責任，確保衛生事業公益;要建立基本衛生服務，以實現全民基本醫療保障;還要規范政府間衛生事權分擔體制與機制，并做好中央政府財政兜底工作。在監管責任方面:政府要加強對公立醫療機構和私立醫療機構的監管。在實施責任方面:要建設積極政府與強勢政府，建立起醫療保障行政與監管的垂直體制，進一步理順醫療保障的橫向管理體制。同時，政府還要完善籌資、用人、績效考評和監督等機制，以切實提高行政效率，全面提高全體社會成員健康水平。

3.2 加強醫療保障立法，創造健康穩定的制度運行環境

由于醫療保障權是“天賦人權”，保證這項權利的前提，就必須通過制定社會保險等方面的法律，來使憲法賦予的這項公民權利予以規范化、制度化和具體化。我國立法機關，應加強醫療保障基金方面的法制建設，盡快從法律層次上確立醫療保障基金預算制度、醫療保障基金投資監控制度、醫療保障基金法律責任制度、醫療保障司法救濟制度，以及醫療保障基金財務與審計制度等的建設。

3.3 深化體制改革，完善社會醫療保險制度

首先是，加強社會醫療保險制度間的銜接，以建立不同醫療保障制度間流動的通道，為最終打破身份制，實現城鄉醫療保險制度一體化奠定良好的基礎。其次，進一步加快醫療衛生體制、藥品流通體制改革，深入推動三項醫療保險制度的發展。再次，要建立科學的公立醫院補償、激勵機制。不斷要增加財政補助，來健全財政補償機制。同時，還要深入探索“以醫養醫”的補償機制建設，確保醫療機構健康和可持續發展。通過適度提高技術勞務價格，確保醫院在減少藥品收入的同時，得到一定的合理補償。此外，還要堅持質量、績效、成本正確導向，改革醫院分配制度，通過建立醫療改革評價指標體系，確保醫療改革取得實效。

3.4 加大對醫療保險資金征繳，建立社會醫療救助制度

不僅要完善稅收政策，加大稅收征繳的力度。讓所有有收入的公民必須為自己交上一筆稅金，以防老時能所享用。對于任何所有制企業都要為雇員提供一定比例的醫療保險金，員工自己也應交納相應比例的保險金。要分步驟、分階段進行醫療保險改革，按照先城鎮后農村、先經濟發達地區、再經濟落后地區的次序，按照先正規就業人群、后非正規就業人群，最后是非就業人群的梯次方式推進。我國建立健全醫療救助制度可借鑒歐美國家“雙向”或“多向”并舉的做法，提倡慈善捐助和多種籌資方式。要對沒有能力參加基本醫療保險、新型農村合作醫療制度的職工、農民和保險補助后生活仍有困難的人群繼續進行社會醫療救助。要重點把握救助管理規范化、救助方式多樣化、資金投入多元化、操作實施屬地化、城鄉救助一體化的基本原則。

3.5 扶持各類商業醫療保險的發展

政府應加大商業保險宣傳力度，以消除人們對商業醫療保險誠信的顧慮和難以接受全部付錢的意識，以利于有效控制費用為目標來開設設立險種，積極進行商業醫療保險試點。同時，還要劃分社會醫療保險和商業醫療保險的范圍，補充醫療保險交給商業醫療保險經營，通過實施更加優惠的稅收政策，大力完善和落實扶持商業醫療保險的發展。

3.6 選擇合適的醫療支付方式

支付方式的選擇是醫療保險制度持續發展的關鍵。醫療費用控制的關鍵則在于醫療保險費用的支付方式。醫療保險的支付方式從總體上可以分為:后付制和預付制。后付制主要指按服務項目付費;預付制有總額預算包干、按人頭付費、按病種付費等方式。各種醫療支付方式各有優缺點，我們應從實際出發，采取幾種方式相結合的付費制度，妥善處理醫、保、患三方利益關系，并有效控制醫療費用支出。

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