我國農村合作醫療發展歷程及展望

摘要:農村合作醫療為農村人口提供基本醫療服務，有效緩解農民“看病難、看病貴”的難題。農村合作醫療經過萌芽、鼎盛、衰落和探索四個階段，逐步由傳統模式發展為新型農村合作醫療。結合傳統農村合作醫療衰落的原因，從籌資、管理、報銷三方面揭示新型農村合作醫療的優勢，并對新型農村合作醫療的可持續發展提出了相關建議。

關鍵詞:合作醫療;發展歷程;三農問題

中圖分類號:F320 文獻標志碼:A 文章編號:1673-291X(2010)23-0050-03

解決廣大農村居民的醫療保障問題，使農民走出“因病致貧，因病返貧”的惡性循環，是構建和諧社會、建設社會主義新農村的重要議題。我國建立了農村合作醫療制度，并在此基礎上提出和發展了新型農村合作醫療(以下簡稱“新農合”)制度。近幾年的“兩會”又提出了進一步完善新農合的政策和建議。有效實施新農合制度對于解決農民看病難問題，縮小城鄉差距，促進社會和諧發展具有深遠的意義。

一、農村合作醫療的發展

(一)萌芽階段

1944年，農村合作醫療以保健醫社和衛生合作社的形式萌芽于陜甘寧邊區。隨后，在山西、河南、河北等省的農村出現了一批由農業生產合作社舉辦的保健站和醫療站。至1955年農業合作化達到高潮，這也是解放后農村合作醫療最早的表現形態。同時，衛生部肯定了“合醫合防不合藥”(農民看病時藥費自理，免收服務費、預防保健費)的農村合作醫療制度，并逐步推廣。1959年11月，全國農村衛生工作會議在山西省稷山縣召開，正式肯定了農村合作醫療制度。

(二)鼎盛階段

20世紀60年代后，農村合作醫療在農村呈現了逐步發展的良好態勢。雖然我國經歷了“文化大革命”的沖擊，但毛澤東主席提出了著名的“6·26 指示”，號召“把醫療衛生的重點放到農村去”，并稱贊“合作醫療好”。農村合作醫療以“村辦村管”、“村辦鄉管”、“鄉村聯辦”等多種管理機制在全國大范圍地發展起來。從1958年開始，農村合作醫療覆蓋率僅有10%，到1962年接近50%，發展到1976年的90%，標志著我國農村合作醫療進入鼎盛時期。

(三)衰落階段

1981年，我國農村經濟體制開始進行改革，家庭聯產承包責任制及統分結合的雙層經營模式在全國農村施行，使依賴于集體經濟的農村合作醫療失去了主要的資金基礎。農民失去了國家提供的醫療保障，農村合作醫療逐步走向衰落。1993年，國家再次關注農村合作醫療，決定改革和重建醫療制度，但是出臺的改革政策中提出的仍然是“堅持民辦公助和自愿參加”的原則。1997年，農村居民中參加合作醫療者僅為9.6%，農村合作醫療沒有達到國家預想的實質性好轉，幾乎陷入困境。

(四)新農合探索階段

20世紀90年代以來，我國絕大部分農村居民無醫療保障的問題依然沒有得到緩解。2002年10月，中共中央、國務院頒布了《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，明確指出要“逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度”。2003年1月16日，國務院辦公廳轉發了衛生部、財政部和農業部所發的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，要求“從2003年起，各省、自治區、直轄市至少要選擇2—3個縣先行試點，取得經驗后逐步推開，到2010年，實現在全國建立基本覆蓋農村居民的新型農村合作醫療制度的目標，減輕農民因疾病帶來的經濟負擔，提高農民健康水平。”2003年新農合試點開始，截至2009年，全國新農合參合人數超過8.3億，參合率為94%，籌資達821億元，全國新農合籌資水平提高到每人每年150元，國家采取多種綜合措施方便就醫和報銷。在2010年3月召開的“兩會”中，人大代表關于如何完善新農合制度，提出了構建全國性網絡推行全國“一卡通”、加大政府的財政投入等建議，積極探索新農合的可持續發展。

二、傳統的農村合作醫療衰落原因分析

(一)農村集體經濟的解體動搖了合作醫療賴以生存的經濟基礎

傳統合作醫療的經費主要由集體經濟提供。1981年，我國農村經濟體制開始進行改革， 人民公社的“三級所有、隊為基礎”的體制變為以家庭聯產承包責任制為基礎的“統分結合、雙層經營”的體制。該體制的推行使農村集體經濟萎縮，由此，維持合作醫療正常運轉的資金籌集越來越困難。最終，傳統農村合作醫療逐漸走向衰落。

(二)傳統農村合作醫療無法適應經濟體制的變化

20世紀80年代后，我國逐漸從計劃經濟體制轉向市場經濟體制，公共醫療機構由依賴政府財政撥款轉型為以服務換取收入。個人承包農村衛生網絡，壟斷傳統農村合作醫療的局面逐步形成。醫療服務沒有保障、農村藥品監管不到位、藥價難以有效平抑等一系列問題由此產生，農民“看病難、看病貴”的難題更加突出。

(三)國家對醫療事業的投入偏向城市

據《中國衛生統計年鑒》，1999—2007年，我國城鎮衛生費用籌資額定比增長了近300%，占衛生籌資總額的比例上升了23.32個百分點;農村衛生費籌資額定比增長了36.7%，占衛生籌資總額的比例卻由45.82%下降為22.50%，拉大了城鄉居民人均享有的醫療衛生資源的差距。

(四)傳統農村合作醫療在制度上存在一定的內在缺陷

傳統農村合作醫療主要以小病治療和預防為主，將小病報銷包括在醫療保險中的政策導致了免費項目過多的狀況。而當時合作醫療籌資水平相對較低，容易造成入不敷出，這種制度上的缺陷不利于農村合作醫療的持續發展。

三、新農合的優勢

20世紀80年代，傳統農村合作醫療進入衰落階段，而恢復和重建工作的進展非常緩慢，農民的健康、生命安全得不到保障，因此，建立新農合變得尤為緊迫。新農合制度減輕了農民的看病負擔，使農民得到真正的實惠，更有效地緩解了“三農”問題，利于社會的和諧。相比較傳統農村合作醫療，新農合在以下幾個方面體現其優勢。

(一)籌資方面

新農合增加了中央與地方政府的財政投入，極大地調動了農民參合的積極性。2002年10月，《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》明確指出:“從2003年起，中央財政對中西部地區除市區以外的參加新型合作醫療的農民每年按人均10元安排合作醫療補助資金，地方財政對參加新型合作醫療的農民補助每年不低于人均10元。”以南京市浦口區為例，自2003年推行新農合制度以來，政府逐年加大財政投入，減輕農民個人的負擔。政府財政投入占總籌資標準的比例由30%逐年增加至70%以上。以2005年與2007年為例，2005年人均籌資標準為50元，其中，農民個人繳納24元，財政投入26元。到2007年人均籌資標準上升至110元，但農民個人繳納的還是24元，政府財政投入增加了一倍多，達到86元。

(二)管理方面

新農合以縣(市)為單位，有別于傳統農村合作醫療的“村辦村管”、“村辦鄉管型”、“鄉村聯辦型”、“鄉辦鄉管型”等管理機制。這樣，擴大了新農合的籌資范圍，增強了新農合基金的抗風險能力。新農合通過建立數字化的信息系統，使管理過程更加有效，同時方便農民辦理登記、報銷等相關業務。新農合還成立了相應的監督組織，采取有力的措施，如建立新農合專用賬戶、新農合管理委員會定期向政府匯報工作、每季度公示制度等，更有利于確保新農合制度在公平、公正的基礎上運行。

(三)報銷方面

新農合是以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度，而傳統合作醫療把大病小病都包括在醫療保障體制之內。將新農合資金集中于大病補助的政策，可以在一定程度上避免農民因病致貧、返貧，也更能提高資金運作的使用效率。國務院在關于推進社會主義新農村建設的若干意見中提出，“在有條件的地方可實行大額醫療費用補助與小額醫療費用補助相結合的方法，既提高抗風險能力又兼顧農民受益面。”可以看出，新農合向“既保大病又保小病”的趨勢發展，在未來能使農民從根本上得到健康保障。

四、對新農合未來的展望

建立和完善新農合制度是新時期發展農村衛生工作，深化農村衛生體制改革的一項重要而緊迫的任務，它關系到廣大農民的健康保障，也為構建和諧社會提供重要保證。自2003年我國建立新農合以來，新農合制度建設已取得了顯著的成就，農民“看病難、看病貴”的狀況已經在一定程度上得到緩解，但仍需進一步改進。2010年的“兩會”上，新農合的可持續發展作為“三農”方面的一個重點被提出。經過探索、實踐，為進一步推動新農合的可持續發展，應重點關注以下幾個方面。

(一)宣傳方面

通過村廣播或宣傳畫報，村干部登門講解等多種途徑，對新農合制度進行政策引導和宣傳教育，使農民對報銷的理解不僅僅局限于宣傳單上的某個概念，而是真正了解報銷的具體程序和報銷藥品的范圍，并在實際報銷中享受政府福利。同時，注重宣傳的側重點和準確性，明確哪些項目可以報，哪些項目不能報，注意不宜夸大新型農村醫療的好處，避免給農民“什么都能報”的誤解，以免農民預期與政府導向出現偏離。此外，政府可以采取安排參保農民定期體檢等配套宣傳措施，鼓勵農民積極參保。

(二)報銷方面

1.調整報銷目錄、范圍、封頂線

報銷目錄限制過多，使農民的報銷額度受到影響，導致報銷比例過低的問題，挫傷了農民報銷的積極性。因此，結合當地農民實際，適當增加報銷范圍是下一階段的發展趨勢。另外，提高住院報銷封頂線可以加強大病救助，防止出現農民“小病不保、大病保不了”的狀況。這樣，能夠減輕農民負擔，緩解“劫富濟貧”的不公平現象。

2.建設信息化平臺，推行全國“一卡通”，方便異地報銷

按照現行新農合的規定，參合農民必須回到戶口所在地才能報銷醫藥費。而目前，我國不少農民常年在外務工，農村人口流動性大。如果他們在異地生病住院，不便回家就醫，就無法享受到新農合大病補償的優惠政策;如果他們生小病，回家就醫的交通成本很可能大于報銷費用，這樣小病報銷便失去了意義。所以，為了使廣大外出打工的農民從根本上受益，建設信息化平臺，推行全國“一卡通”，是未來新農合發展的必然趨勢。它不僅可以解決農民異地就醫報銷難的問題，更能運用“一卡通”及時準確地得到農民參合、繳費、補償等數據信息，了解醫療機構診斷、治療、用藥和收費情況。

(三)管理方面

1.完善基層衛生機構建設

通過增建農村衛生所，配備相應的農村衛生員，逐步完善鄉村醫療服務網絡，爭取做到讓廣大農民“小病不出村，大病不出鄉”，方便農民就醫。政府不僅要增加農村醫療服務網點，還應重視人才的培養，如提高薪酬和福利，減少農村衛生員的流失率;鼓勵大學生到基層衛生所就業，或建立農村基層衛生人才專門培養渠道，采用定向培養方式，培養適用于農村基層的醫學類專科生來擴充醫療隊伍等。

2.規范定點醫療機構服務行為

目前，定點醫療機構存在濫用藥物和檢查手段、過高收費、管理不嚴等問題，所以，有必要進一步規范定點醫療機構的服務行為。一方面，制定完善的定點醫療機構監督評價體系，改事后處罰為事前監督，從而有效降低定點醫療機構違規行為的發生概率。另一方面，綜合服務質量、 收費水平、 參合農民的評價等制定科學的動態考核獎罰制度，對于考核優秀的要給予相應的激勵， 對于不符合要求的給予通報批評乃至取消定點資格，同時，鼓勵醫療機構之間的競爭，促進他們降低經營成本，提高服務質量。

3.加強新農合醫療機構的監管

新農合管理辦公室作為新農合的監管機構，工作人員和工作場所大多設在醫療機構內，不僅管理新農合基金，也對醫療機構的經營效益負責，存在職責未完全分離的問題。因此，需要將管理和監督的職能分離，由政府衛生部門對醫療機構進行管理，而新農合管理辦公室應切斷與醫療機構的利益關聯，保持獨立性，真正發揮監管作用。另外，新農合也可以借鑒國外的先進做法，如日本的“第三方審核制度”、美國的醫療專家監督過程，從而有效控制醫療服務質量、價格和成本。

(四)法制方面

目前，由新農合管理辦公室負責管理和監督新農合事務，但只有監督管理權，而沒有相應的行政處罰權，影響監管效果，并且農民對新農合缺乏參與、監督和發言權。因此，需要建立具有法律法規的規范性文件來保障新農合的運行和管理，讓農民真正融入新農合的建設中，使新農合制度不斷完善、持續健康發展。

參考文獻:

[1] 張廣科.新型農村合作醫療制度研究現狀及展望[J].農業經濟問題，2010，(1).

[2] 楊善發.我國農村合作醫療制度淵源、流變與當代發展[J].安徽大學學報:哲學社會科學版，2009，(2).

[3] 陳錦曉.新型農村合作醫療制度建設發展與完善[J].中國青年政治學院學報，2009，(6).

[4] 張琴.新型農村合作醫療可持續發展研究:基于醫療服務供給的視角[J].農民經濟問題，2009，(2).

[5] 谷彥芳，宋鳳軒.建立可持續發展的新農合制度的政策建議[J].中國衛生事業管理，2008，(3).

[6] 翟媌偉.新型農村合作醫療制度的歷史淵源探析[J].內蒙古農業科技，2008，(5).

[7] 王何紅，梁荊霞.傳統新型——探尋農村合作醫療制度的歷史演變[J].技術與市場，2005，(12).

[8] 謝圣遠.農村合作醫療制度的歷史回顧與發展反思[J].中國衛生經濟，2005，(4).

[9] 王延中.論國家在農村醫療衛生保障中的作用[J].戰略與管理，2001，(3).

[10] 張宜民，馮學山.1999—2007年我國城鄉居民衛生保健籌資的趨勢比較分析與啟示[J].中國衛生資源，2009，12，(6).

The rural cooperative medical system development process and expectation

ZHANG Dong，LIU Han，WU Yan-si

(Nanjing audit college，Nanjing 211815，China)

Abstract: Cooperative medical service for the rural population in rural areas provides basic medical services effectively relieve the peasants“the doctor in a difficult and expensive，” the problem. the cooperative medical service after bud， its decay， and explore the four stages， from traditional mode of development in the countryside for new cooperative medical service. To combine tradition of the cooperative medical service to decay， from the financing， management， on three aspects that type of the cooperative medical service， for new cooperative medical service in rural areas of sustainable development made the relevant proposals.

Key words: cooperative medical system; development process; three rural issues